腹腔镜下子宫肌瘤剔除术104例分析

周立华，郭华峰

(1.深圳市平乐骨伤科医院 广东 深圳 518010;2.郑州市妇幼保健院 河南郑州 450012)

子宫肌瘤是最常见的妇科肿瘤，以往经腹子宫肌瘤剔除术要求保留生育能力及要求保留子宫是标准的治疗方法，随着内镜设备的改进和外科技术的发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术成为除腹部及阴道手术的另一选择［1］。郑州市妇幼保健院2006年5月至2010年5月采用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 郑州市妇幼保健院2006年5月至2010年5月采用腹腔镜行子宫肌瘤剔除术104例，年龄22～48岁，平均34.5岁。单发肌瘤50例，多发肌瘤54例。其中壁间肌瘤68例，浆膜下肌瘤32例，阔韧带肌瘤4例，最大肌瘤直径10 cm，最多5枚。其中有腹部手术史25例，合并贫血30例，合并高血压7例，合并糖尿病5例。

1.2 手术指征 子宫肌瘤引起月经量过多、腹痛、尿频等压迫症状及不孕症或体检发现子宫肌瘤，术前B超提示子宫浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤，子宫小于孕16周者，肌瘤直径＜8 cm，已婚妇女术前应排除宫颈及子宫内膜病变，无腹腔镜手术禁忌症。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉:采用全身麻醉及心电监护。

1.3.2 体位:均取头低足高仰卧位。

1.3.3 手术步骤:常规消毒铺巾后，于脐轮处上缘或下缘做一长约10 mm的弧形切口(沿脐轮走向)，气腹针穿刺进腹，充入CO2气体2 L左右，至腹内压达12～13 mmHg，10 mm Trocar穿刺进腹，置入腹腔观察镜，在观察镜指引下，避开腹壁血管，在下腹右侧麦氏点及其左侧对应部位及耻骨联合上左旁开3 cm各穿刺5、15、5 mm穿刺孔，置入手术器械，先探查腹腔内有无粘连，并检查子宫肌瘤的部位、大小和数目，①壁间肌瘤:予穿刺针抽取稀释后缩宫素20 U或垂体后叶素12 U注入肌瘤假包膜层，于肌瘤突出点用电凝钳电凝一条纵行的电凝带，(长度一般比瘤体小1 cm)，电凝钩沿电凝带电切至瘤体，分离瘤体假包膜，用抓钳钳夹瘤体形成张力，用电凝钳或剪将肌瘤向下分离至基底部，电凝离断，冲洗残腔，用1号可吸收线连续锁扣缝合或间断缝合创面，如创面较深可分层缝合。②浆膜下肌瘤:对于蒂较细的浆膜下肌瘤可直接将蒂部电凝变白后用电凝钩切断。对于蒂较宽的浆膜下肌瘤则可先用线套扎后用紧靠瘤体切割蒂部，创面电凝止血或用2－0可吸收线8字缝扎。③阔韧带肌瘤:先辨清输卵管走向，紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口，抓钳提起肌瘤分离瘤体包膜及周围组织达基底部套扎后离断，仔细检查有无出血及输卵管损伤后，用1号可吸收线连续或间断缝合残腔。剔出肌瘤以电动旋切器或机械旋切器旋切成条状，经15 mm切口分次取出，常规送病理检查。对于合并盆腔粘连、附件病变者，根据病变性质行粘连分解，异位灶热凝，输卵管造口或卵巢囊肿剔除术，所有病例术后1个月、3个月、6个月复诊，以后每年复诊1次。

2 结果

本组104例患者102例均成功完成腹腔镜下手术，另2例因盆腔重度粘连而行开腹手术。102例均腹腔镜下手术者手术时间(70.5±10.5)min，术中出血(60.5±12.5)ml。瘤体组织送检均为平滑肌瘤。术中及术后均无并发症，术后切口甲级愈合率100%。术后住院3～5 d，平均4 d。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术优点 传统经腹子宫肌瘤剔除术创面大，出血多，术后盆腔粘连发生率高，瘢痕体质或爱美患者不易接受。随着医疗技术的不断完善，以往单一经腹子宫肌瘤剔除术已逐渐向微创方向发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有术中出血少，恢复快，时间短的优点［2］。尤其是保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰少，术后肠功能恢复快，盆腔粘连少，与开腹手术相比有明显优势。

3.2 手术适应症 石一复［3］总结腹腔镜手术适应症有如下:①单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径≤10 cm，有蒂肌瘤最为适宜。②单发或多发子宫肌壁间肌瘤，肌瘤直径最小≥4 cm，最大≤10 cm。③多发肌瘤者肌瘤数量≤10个。④术前排除肌瘤恶变可能。本组资料中，子宫肌瘤的直径＜10 cm，浆膜下肌瘤或肌壁间肌瘤。阔韧带肌瘤104例，除2例因盆腔重度粘连中转开腹外，其余均成功施行腹腔镜手术。由此可见，子宫肌瘤剔除术是否适用于腹腔镜完成，应视肿瘤的类型、位置、大小及是否有合并症而定，对于子宫肌层深部肌瘤及阔韧带肌瘤，特别是靠近内膜甚至黏膜下肌瘤不宜行腹腔镜手术。另外，手术的成功实施还与术者对腹腔镜手术技巧掌握熟练程度，手术器械是否完善等综合因素有关。随着腹腔镜应用日趋广泛，手术技巧日趋成熟，有的禁忌症逐渐转为相对禁忌症或适应症，相信腹腔镜子宫肌瘤剔除术的手术指征将日益扩大。

3.3 手术技巧 ①选择子宫表面切口应遵循以下原则:在肌瘤最突出表面切开子宫浆膜及浅肌层;切口应与肌瘤长径平行，可采用单直切口，也可采用梭形切口(大肌瘤);切口应与子宫角保持1 cm以上距离，以免缝合残腔时影响输卵管开口或将其封闭;切口应深达肌瘤包膜或将其切开，如此可借助子宫肌层的回缩作用将瘤体挤出包膜和瘤腔，并利于暴露和操作;如为多发性子宫肌瘤，应尽可能减少切口数目;如遇子宫下段或颈体交界部肌瘤，可先剪开前或后腹膜反折，推开膀胱和直肠，以防损伤直肠和膀胱。②瘤体残腔缝合技巧:可采用深浅交替连续缝合方式，即创面切口用1号可吸收线采用深(深达残腔底部，利于残腔闭合，避免残腔出血，血肿形成)浅(仅深至子宫肌层约0.5～1 cm，利于浆肌层的对合及止血)交替连续缝合。

3.4 术中出血问题 肌瘤部位血供丰富，对于肌瘤过大或多发肌瘤剔除后创面较大，故出血较多。所以在剔除子宫肌瘤的同时，应尽量减少出血。我们采用的方法是:①剔除肌瘤前在瘤体部位肌注缩宫素20 U或垂体后叶素12 U，使子宫肌层收缩，减少出血。②正确分离瘤体层次，紧贴瘤体，采用边凝、边剥、边切割的分离方法。③在瘤体基底部及蒂部先电凝或套扎阻断血流后再切割基底部或蒂部。④提高缝合的速度及技巧。⑤缝合后的切口可用止血纱布或生物蛋白胶覆盖，有利于止血及防止术后粘连。腹腔镜下子宫肌瘤剔除术要掌握剔除、分离、止血、缝合等腹腔镜技术。如遇瘤体过大，过多或疑有恶变时，忌强行腹腔镜手术，以防并发症的发生。

总之，只要病例选择恰当，随着腹腔镜手术技巧的提高和器械的更新改进，子宫肌瘤腹腔镜保守性手术将有更广阔的前景。

［1］Falcone T，Bedaiwy MA.Minimally invasive management of uterine fibroids［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2002，1(4):401-407.

［2］朱岚，唐中圆，喇端端.腹腔镜与开腹的比较［J］.中国微创外科杂志.2006，6(4):259-263.

［3］石一复，徐开红，李娟清.子宫肌瘤现代诊疗［M］.北京:人民军医出版社，2007.102-106.