功能性消化不良的中医证型研究进展

刘 辉，刘柏炎*

（1.湖南中医药大学2009级硕士研究生班，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学省部共建教育部重点中医内科实验室，湖南 长沙 410208）

功能性消化不良(Functional Dyspepsia FD)又称非溃疡性消化不良，系指除器质性疾病而见的持续性或反复发作性上腹疼痛、食后饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、厌食、恶心等上腹不适症状的一组临床症候群[1]，大多由于情志内伤、饮食伤胃、劳倦伤脾所致。根据最新的罗马Ⅲ标准[2]，将 FD分为运动障碍样型、溃疡样型、非特异性三种类型，伴随着现代生物社会心理医学模式的发展，人们逐渐认识到FD是一种身心疾病，严重影响患者的生活和生存质量。FD发病机制尚未完全阐明，其发病机制涉及因素较多，目前公认胃肠运动障碍，内脏敏感性增高，社会心理因素和生活事件与FD的发生、发展有关[3]。中医强调辨证论治，只有在辨证的基础上对症施治，才能达到治病求本的效果。由于功能性消化不良中医分型没有一个统一的标准，因此，统一对其证型的认识，才能更好的发挥中医药的治疗优势。

1 病因病机研究

中医古籍中没有功能性消化不良这一病名，但根据临床症状，多将其归属于“痞满”、“胃脘痛”等范畴，其中痞满证与ED症状最为相似。痞满病名最早见于《黄帝内经》，称之为“否”、“否塞”、“否隔”等。《素问·五常政大论》：“备化之纪，……其病否”、“卑监之，……其病留。”《伤寒杂病论》中明析：“满而不痛者，此为痞。”《医学正传·痞满》云：“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞”，则指出了痞证在心下胃脘部的病变特点。

中医学认为本病病位在胃，涉及肝脾两脏，多因饮食不节、外邪内侵、情志失调等，使脾失健运、胃失和降，导致中焦气机阻滞、肝郁气滞、脾胃虚弱、运化失职、胃失通降，脾胃升降失常、胃肠运动功能紊乱而发病。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾升胃降，气血调畅，气机不息。因此，脾胃气机失常为发病的中心环节。当代名医董建华教授认为：FD的发病基本病理是脾胃纳运失常，气血瘀阻不畅，即所谓“不通则痛”，认为本病的发生与情志郁悖、外邪内积、脾胃虚弱有关。病因病机不离肝、脾、胃三脏，脾虚是发病的基础，肝郁是致病的条件，胃气不降是引发症状的原因。《丹溪心法》曰：“痞者,与否同,不通泰也,由阴伏阳蓄,气与血不运而成,处心下,位中央……皆土病也。”由此可见当时已经认识到气血运行不畅是痞满产生的主要病理基础。相关学者[4]认为中焦气机失常是 FD发病的中心环节。现代医学研究发现FD是由于情志精神心理等各方面的因素引起脑-肠功能紊乱,从而导致胃肠道对各种应激运动反应增强和内脏敏感性增高。

2 辨证分型

参照2001年中华中医药学会内科脾胃病专业委员会第13次会议通过的“功能性消化不良中医诊治规范草案”，将该病分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、脾虚痰湿证、饮食积滞证、寒热错杂证。2003年中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会通过了《功能性消化不良的中西医结合诊治方案(草案)》[5]，将 FD分为肝气郁结、脾胃气虚、肝气犯胃、湿热滞胃4型。2009年10月中华中医药学会脾胃病分会再次讨论与修改了消化不良中医辨证证型，认为功能性消化不良证侯分为：脾虚气滞证、肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、寒热错杂证[6]。脾虚气滞证症状表现：胃脘痞闷或胀痛，食少纳呆，泛酸恶心，嗳气呃逆，疲乏无力，舌淡苔白，脉细弦。肝胃不和证症状表现：胃脘部胀痛，攻撑作痛，两胁胀满，每因情志不畅而发作或加重，痞塞不舒，心烦易怒，善太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。平素情绪易郁或易怒。脾胃湿热证症状表现：脘腹痞满或疼痛，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，身重困倦，小便短黄，食少纳呆，舌红苔黄厚腻，脉滑数。脾胃虚寒证症状表现：胃寒隐痛或痞满，脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，泛吐清水，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，手足不温，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。寒热错杂证症状表现：胃脘部痞满，或有烧灼样痛，遇冷加重，肢冷便溏，泛酸嘈杂，厌食嗳气，口干口苦，或口干黏腻，舌淡，苔腻或黄腻，脉弦细滑。

但国内众多学者对本病有不同的辨证分型。杨海波[7]总结FD为脾胃虚弱、痰湿内盛型；饮食伤胃、食滞肠胃型；肝气犯胃、气滞血瘀型；胃阴不足、虚火内盛型；寒热错杂型。高守庭[8]将FD分为肝郁气滞型、肝郁脾虚型、脾虚痰湿型、饮食积滞型、寒热错杂型5个证型。张声生[9]等提出以“寒、热、虚、实”为纲，认为 FD应该可以分类辨证为脾虚气滞证、脾胃湿热证、寒热错杂证、脾胃虚寒证及肝胃不和证。陈晖[10]等将功能性消化不良分为肝气郁结证、湿热阻胃证、痰湿中阻证、饮食内停证、瘀血阻络证、胃阴不足证、脾胃阳虚证、脾胃气虚证8个证型。缪育坤[11]对FD进行辨证施治，分为肝胃不和、湿热内阻、饮食积滞、脾胃虚弱、胃阴不足5个证型。杨蓓[12]等对临床130例FD患者进行辨证分型研究，发现脾胃湿热型、肝胃不和型、脾胃虚弱型、饮食停滞型及寒热错杂型分别占35.4%、33.8%、14.6%、9.2%、6.9%。刘汶[13]等对1 000例 FD患者进行辨证分型研究，发现主要分为肝郁气滞型、肝气犯胃型、脾胃虚弱型、湿热滞胃型，分别占25.8%、26.2%、23.2%、24.7%。岳在文[14]将FD辨证分型为脾胃虚寒、肝胃不和、脾胃湿热、寒热错杂、脾虚气滞5个证型。陈贞[15]等根据相关文献将FD分为脾虚气滞证、脾胃湿热证、脾胃虚弱（寒）证、寒热错杂证、肝胃不和证、饮食积滞证、胃阴不足证、痰湿中阻证。管松[16]将FD分为脾胃虚弱证、脾胃虚寒证、饮食停滞证、痰湿中阻证、肝脾不和证。赵丽丹[17]总结FD分型有湿热内蕴型、肝胃不和型、肝郁胃热型、肝郁脾虚型、饮食伤胃型、食积停滞型、脾胃虚弱型、脾胃虚寒型、脾胃阴虚型、湿浊中阻型、肝郁气滞型11型。《实用中医消化病学》把FD分为脾胃虚弱证、食滞伤胃证、肝气郁结证、肝气犯胃证、湿热滞胃证、寒热错杂证、痰气交阻证、痰火阻胃证和胃阴亏虚证9型。综上各学者的观点，不难发现脾胃湿热型及肝脾不和型为FD的主要证型。

3 功能性消化不良的胃肠激素研究

辨证是中医内科学的精髓，是中医诊断疾病的基本方法和原则，却因其缺少客观指标的衡量标准，辨证分型难以统一。因而如何在中医内科临床辨证中充分运用现代科学技术，使中医内科的“证”有明确的客观指标，即中医内科辨证的客观化、规范化、标准化[18]。刘芳[19]等认为胆囊收缩素（CCK）可作为脾虚证的一个客观性和特异性指标，其通过实验研究表明脾胃虚弱证早期生长抑素(SS)在胃肠组织中含量降低抑制作用减弱，而CCK在组织及血浆中含量升高。刘松林[20]等研究发现肝胃不和型FD患者胃窦iNOS增加，5-HT、P物质表达显著降低。张仲林[21]等通过实验表明六君子汤治疗脾虚证模型大鼠显著升高血浆中胃动素（MTL）、SS的含量，明显降低血浆血管活性肠肽（VIP）含量，有升高血清胃泌素（GAS）的趋势。黄穗平等[22]研究发现肝郁气滞型胃电图表现为胃电节律紊乱为主(占62.5%)，脾胃虚弱型胃电图表现为胃动过缓为主(占57.1%)，并且脾胃虚弱型血浆胃动素含量又低于肝郁气滞型。朱方石[23]研究表明胃热阴虚型、肝胃不和型功能性消化不良的血浆胃动素明显高于脾胃虚弱型。潘志恒[24]等研究发现肝胃不和型和肝胃郁热型FD患者的餐后2 h胃窦面积较大；餐后2 h的胃排空率明显小于正常对照组和脾胃虚弱型。方盛泉[25]等研究发现患者脾胃虚弱型胃动力障碍明显高于肝胃不和型、脾胃湿热型。邵文全等[26]研究发现肝胃气滞型主要表现为GAS、MTL、CCK血浆浓度的偏高；寒邪犯胃型主要表现为GAS、MTL、CCK血浆浓度的相对偏低。刘汶[27]等探讨发现肝气郁结型功能性消化不良患者胃排空减慢，胃动素水平较正常降低，促肾上腺皮质激素释放激素升高。王丽[28]等研究发现肝脾不和证功能性消化不良患者血浆中VIP含量高于其他证型，胃泌素、胃动素降低；脾胃湿热证患者血浆中CCK浓度偏高。

4 展望

FD其发病多因饮食、劳倦、情志所伤，形成食积湿热、痰瘀等病理产物，阻于中焦，使胃的气机阻滞，升降失常，影响胃的受纳与和降。即《内经》所谓“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾胃为人体后天之本，气血生化之源；肝体阴而用阳，主疏泄、藏血。故肝、脾胃功能失调，导致全身气血生成运行功能异常。结合脏腑辨证、气血津液辨证、八纲（主要考虑阴阳寒热虚实）辨证，可以将FD证型大致归纳为脾胃虚弱（气虚、阴虚、阳虚）证、肝脾不和证、脾胃湿热证、肝郁气滞证、痰湿阻滞证、饮食积滞证、瘀血（气虚所致、气滞所致）停滞证七个证型。目前已有相关学者[29]从肝脾理论进行相关研究，亦有少数学者[30]提出从心胃相关理论进行探索。大量的临床试验研究表明，中医药可以通过脑-肠轴来调节、改善、治疗FD的相关症状，效果明显优于单纯的西药治疗。但是中医方面还存在着一定的问题。中医辨证分型标准及疗效评定标准尚未统一，多为各医家根据自己临床经验拟定证型,使得许多资料与资料之间缺乏可比性,应进行对中医循证医学的研究，为中医在研究和治疗FD提供确切依据；其次，FD辨证分型方法多种，应综合分析辨证分型，如微观、宏观辨证法等。再次，许多证型之间名异实同，或者各个证型之间又相互交叉。中医强调整体观念，辨证论治，只有规范FD辨证分型的标准，才能更好的进行辨证施治。

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