中西医结合治疗卵巢早衰的Meta-分析

丁 青，尚芬芬

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指女性40岁之前闭经，伴随卵泡刺激素水平升高和雌激素水平下降，以闭经、低雌激素及高促性腺激素为特征，常伴有围绝经期症状。POF的发病率约1%～3%，占继发性闭经的2%～10%[1]，且近年来有逐渐上升趋势。目前治疗方法主要有：中医辨证治疗、中西医结合治疗和西医激素疗法。纯激素替代疗法易增加患子宫内膜癌和乳腺癌的机率，而且较长时间临床应用的依从性较小。有报道，中西医结合治疗POF的疗效优于纯西医的激素替代疗法且副作用小。然而，目前国内外的研究多是独立的、小样本的临床研究，因此，有必要对中西医结合和单纯西医激素疗法治疗POF进行Meta-分析，以便为临床制定合理的治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索：1989年1月至2010年12月中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据资源、维普数据库、中国期刊全文数据库(CNKI)；PubMed、google搜索引擎有关中西医结合治疗卵巢早衰的研究文献。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准 (1)主要研究目的为对比中西医结合治疗和西医激素治疗POF的临床研究；（2）研究为随机对照试验（RCT）或自称是随机对照试验（无论是否采用盲法）；（3）疗效标准选治愈、好转和无效作为疗效指标，指标包含症状和血清激素测定；（4）有明确的纳入和/或排除标准。

1.2.2 排除标准 （1）个案报道；（2）重复的文献，仅取1篇，其余排除；（3）仅有中西医结合治疗或中医疗法或仅有西医激素疗法而没有将中西治疗与西医治疗对照的文献；（4）无明确的纳入和/或排除标准。

1.2.3 文献检索方法 中文检索以 “卵巢早衰、治疗”为篇名或关键词制定检索式。英文检索以“premature ovarian failure、theropy”为关键词检索。

1.2.4 文献质量评价 对最后纳入文献的全文，依据Cochrane系统评价法对纳入研究的随机方法、分配隐藏、组间可比性、盲法与否和有无失访进行质量评价。

1.2.5 分析指标 疗效采用治愈、好转、无效和总有效率。

1.2.6 统计分析与资料合成 采用Coehrane协作网的RevMan4.2软件进行。若异质性检验无显著性差异，Meta-分析选用固定效应模型；若有异质性则选择随机效应模型。计数资料采用比数比（OR）及其95%的可信区间；对计量资料各临床试验结果采用加权均数差值（WMD）及其95%可信区间。

2 结果

2.1 检索结果

在检索所得的280篇文献中，经阅读文献题目和摘要，排除重复发表及明显不符合纳入标准的文献，排除非随机对照研究，再对不确定的通览全文、复筛，最终纳入16篇，包括1 168例患者。

2.2 纳入研究的基本情况

其中对照的激素药物选择：16篇纳入的文献中有6篇选用安宫黄体酮和结合雌激素片（倍美力），5篇采用乙烯雌酚和安宫黄体酮，3篇采用安宫黄体酮和戊酸雌二醇片（补佳乐），其余2篇采用院内制剂。见表1。

2.3 总有效率比较

16篇纳入文献[2-17]报道了总有效率，对数据进行Meta-分析， 异质性检验：P=0.91＞0.05，I=0%＜70%，采用固定效应模型。合并OR=3.13,95%可信区间为[2.32,4.22],不包含1，因此可认为结果合并有统计学意义，治疗组总有效率高于对照组（P＜0.000 01）。见图1。16篇文章中有8篇研究95%可信区间的线条横跨1为无效竖线，即该8篇研究无统计学意义，其余8篇有统计学意义。

2.4 倒漏斗图分析

本研究纳入的文献主要为已发表文献，没有检索出灰色文献，可能容易漏掉阴性结果的研究。图2显示漏斗图不对称，故可认为纳入的研究文献存在发表偏倚和选择性偏倚。见图2。

3 讨论

3.1 中西医结合治疗卵巢早衰的疗效性和安全性的分析

表1 纳入研究的一般情况

图1 中西医结合治疗VS西医激素治疗POF森林图

16篇文献的合并分析结果表明中西医结合治疗卵巢早衰的总有效率高于单纯激素疗法对照组，差异有显著统计学意义（P＜0.000 01）。证明中西医结合治疗卵巢早衰确实优于单纯的西医激素疗法，故临床上治疗POF可采用中西医结合疗法：即中医的辨证选方配合激素。治疗过程中有5篇文献提及不良反应：2篇指出治疗组和对照组均无明显不良反应，其中1篇报道对照组34.3%出现恶心、呕吐、失眠；1篇报道二者均有消化道不良反应但治疗组轻于对照组；1篇指出两者均有轻微胃肠道反应但均不影响用药，还有1篇文献报道在治疗过程中出现胃肠道不适：中西28.6%，西医20%，乳胀：中西28.6%，西医35%，体质量增加：中西23.8%，西医20%。其余文献未对不良反应进行描述。

3.2 论证强度

3.2.1 随机方法和分配隐藏 本研究纳入的16个研究，尽管有14篇描述都为随机试验，但具体给出随机方法的仅5篇，其中3篇按就诊顺序进行随机。按就诊顺序的随机方法不充分。16篇文献均未报告随机方案的隐藏，但有研究表明不隐藏分配方案将直接导致选择性偏倚，而且漏斗图的结果也显示存在选择性偏倚。

3.2.2 盲法 所有文献均未提及盲法实施。因临床调查的结果容易受调查者与研究对象主观心理因素的影响，因此对治疗方案和研究对象可能存在实施偏倚。为避免此种偏倚，在收集资料与观察结果时，应尽可能地实施盲法。

3.2.3 随访 随访能反映病人的依从性和治疗方案的长期效果和不良效应。仅2篇文献提及随访，其中1篇文献没有给出具体失访人数及原因，其余文献均未描述失访及退出病例，存在很大的随访偏倚，使结果的说服力和可信度有所降低。

3.2.4 影响结果解释的因素 治疗中药物的选择、剂量、剂型和疗程不完全统一，造成结果的可比性存在偏倚。

3.3 本研究结果对治疗和研究POF的意义

到目前为止，分析结果显示有关POF的治疗效果中西医结合比单纯西医激素治疗效果更好且副作用少，建议临床在治疗POF患者时采用中西医结合疗法。但本研究也显示出资料的局限：因临床有病人虽符合POF诊断的症状和体征，但又有乳腺增生、子宫肌瘤等雌激素使用禁忌的疾病，或者患者是过敏体质及对中药已知成分过敏者等，都会影响治疗的疗效和依从性，因此待研究的病例应有明确的纳入、排除标准；中西医结合和单纯西医激素治疗POF的不良反应有待进一步观察。此外，随机方法及分配隐藏不完全充分，盲法未描述，又未进行长时间的随访，而这些与两种疗法的疗效密切相关，而且造成可能无统计学意义及选择性偏倚。建议在以后的临床研究中注意从以上方面提高以提高文献的质量。

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