体外循环下肺动脉栓塞病人的手术配合

王桂卿 宋玲 许斌 刘志英

(首都医科大学附属北京安贞医院,北京 100029)

体外循环下肺动脉栓塞病人的手术配合

王桂卿 宋玲 许斌 刘志英

(首都医科大学附属北京安贞医院,北京 100029)

目的探讨在体外循环下行肺动脉切开取栓或肺动脉内膜剥脱术的护理配合。方法总结1994年10月～2010年5月54例行外科手术治疗肺动脉栓塞的手术配合。结果术后住院10～20 d,平均20 d出院。经随访术后长期生存40例,患者生活质量得到明显提高。结论54例肺动脉栓塞患者术前做好充分准备,熟悉手术配合要点,严把无菌操作,是手术的成功的重要步骤。

肺栓塞 肺动脉内膜剥脱术 手术配合

肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环受阻的临床和病理生理综合征[1]。肺动脉栓塞包括急性肺动脉栓塞和慢性栓塞性肺动脉高压(Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH)。急性肺动脉栓塞主要病变为从外部脱落而来的新鲜血栓及由此发展而来的较为松脆的新鲜或部分机化血栓,病程较短,肺动脉内膜增生增厚及纤维化等病理改变没有发生[2]。CTEPH多是在急性肺动脉栓塞反复发生或迁延不愈发展而来,肺动脉内膜增生增厚及纤维化很严重,使肺段动脉以远阻塞严重,形成中或重度肺动脉高压。总结1994年10月～2010年5月参与的54例外科手术治疗肺动脉栓塞的手术配合,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 54例手术治疗肺动脉栓塞,其中,男38例,女16例,平均年龄(42.6±14.2)岁,病程1 d～48个月。术前心功能NYHA分级:Ⅳ级36例,Ⅲ级18例。全组中40例有外伤或长期卧床导致单或双侧下肢深静脉血栓形成,9例凝血机制障碍,5例长年服用激素类药物导致反复肺动脉血栓形成。术前7例需要应用儿茶酚胺类药物维持体循环血压,4例病人应用PGE1降肺动脉压。全组均进行D-dimer、肺动脉造影或肺部MRI或多排螺旋CT检查及同位素肺通气/血流灌注扫描检查和超声心动图检查。按病史长短分为两组,其中急性肺动脉栓塞组(急性组)9例,CTEPH组(慢性组)45例。

1.2 手术方法 急性组手术方法是肺动脉切开血栓取出术(Pulmonary embolectomy),急诊在中低温体外循环下心脏停跳(7例)或不停跳(2例)分别经升主动脉-上腔静脉窗切开右肺动脉、经主肺动脉切口直至左肺动脉,直视下取出新鲜松脆血栓或部分机化血栓。慢性组行肺动脉血栓内膜剥脱(Pulmonary thromboboendarterctomy,PT E),在深低温停循环(20例)或在常温或浅中低温或深低温不停循环、心脏不停跳(4例)或停跳(21例)条件下,经升主动脉-上腔静脉窗切开右肺动脉取出新鲜或松脆血栓,再经上腔静脉右侧切开右肺动脉向其段或亚段分支剥脱其机化血栓性内膜;再经主肺动脉至左肺动脉切口取出左肺动脉内血栓并进行血栓内膜剥脱,当肺动脉内回血太多影响手术视野时,将流量降低,最低至0.5～1 L/(m2◦min)。在深低温间断停循环下进行右、左肺动脉血栓取出及内膜剥脱时,每次停循环时间在20 min左右,其间全身恢复灌注10 min左右[3]。32例在术前或术中置入下腔静脉滤器,其余22例或因经济原因或因未发现下肢静脉血栓未置入滤器。

1.3 结果 全组体外循环时间为(187.5±41.5)min,阻断时间为(87.0±27.8)min,20例停循环时间为(39.7±14.6)min。特护室中平均监护时间为5 d(1～42 d)。术后病人口服华法令终身抗凝,INR维持于1.5～2.0,术后有残余肺动脉高压的病人口服钙通道阻滞剂或磷酸二酯酶抑制剂降低肺动脉压。术后住院10～20 d,平均20 d出院,患者症状缓解。经随访术后长期生存40例,生活质量明显提高。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 术前1 d由巡回护士对患者进行访视。了解病人的详细病情及入院后的各项检查结果,包括各种常规实验室检查指标、血型、药物过敏史,观察病人上肢浅静脉血管状态、肢体活动情况等;了解手术方案。肺栓塞病人因长时间受病痛折磨,身心受到很大损害,因此术前予心理护理,向病人介绍手术室的环境,简要介绍手术方法,以缓解其紧张和恐惧心理。保证患者良好睡眠,嘱患者术前晚10∶00后禁食禁饮。注意保暖,以平静的心态迎接手术。

2.1.2 手术间准备 术前2 h将层流手术间的空调系统开放至手术结束,手术间的室温控制在22～25℃,湿度50%～60%。控制参观人员的数量,以免引起患者的过度紧张。

2.1.3 器械及物品准备 备常规心脏手术器械、敷料包、胸骨钢丝、电锯、电刀、骨蜡、无损伤缝线、血管内膜剥离专用器械、搭桥器械、6-0 Prolene缝线、7-0 Prolene缝线、无损伤涤纶线、4-0 Prolene缝线、下腔静脉滤器、术中血流量监测仪。C型臂、铅衣。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 (1)于患者上肢建立两条静脉通道,保持通畅,固定妥善;(2)配合麻醉医生进行麻醉诱导。巡回护士按照医嘱单抽取麻醉维持药,肝素量按400 U/kg抽取,于切开心包前从颈内深静脉给药。体外循环结束后按6 mg/kg抽取鱼精蛋白用以中和体内肝素[4];(3)协助外科医师摆放体位,患者采用仰卧位,头下垫一圈枕以缓解枕部压力,背部垫一软枕使胸部挺起。保持床单位平整,对病人双足跟、外踝及骶尾部贴安普贴或3 M 透明贴以保护皮肤,防止压疮的发生。当术中进行冠状动脉搭桥后,要用血流量监测仪及时记录保存搭桥血管的流量。以确保医学资料的完整;(4)正确使用电刀,负极板贴于大腿上1/3后外侧,利于大隐静脉的采集。检查负极板与皮肤粘贴是否紧密,防止消毒液浸湿负极板造成患者烫伤,及时调整电凝输出功率,取乳内动脉时调至20 W/s,开胸和取大隐静脉时调至50 W/s;(5)因术中需要深低温停循环,故于术前在手术床上放置变温毯,以辅助病人体表升、降温(毯内循环水流导管连接变温水箱),在阻断循环时要加强病人的脑保护,正确使用冰帽,防止病人枕部硌伤,包裹双耳防止冻伤;(6)手术前配合麻醉医生为病人放置漂浮导管,用以监测术中肺动脉压。为防止发生肺动脉高压和肺灌注后引起的肺水肿,控制晶体液的入量而选用胶体溶液如血定安等;(7)术中密切观察患者生命体征。注意观察尿量及其颜色,因术中大量吸引肺内回流的血液,使血液破坏严重,当尿量减少、颜色变深时,考虑是否有肾功能的损害或血细胞的破坏,并及时报告医生。根据医嘱正确使用药物,防止差错事故的发生;(8)清除后的血栓及血管内膜及时送病理科进行病理分析检查。

2.2.2 器械护士配合 配合医师常规建立体外循环后,递阻断钳阻断循环,11号尖刀切开主动脉壁,递静脉拉勾充分暴露术野,从上腔静脉窗处切开右肺动脉用血栓镊取出血栓;再经主肺动脉至左肺动脉切口取出左肺动脉内血栓,并用组织剪进行血栓内膜剥脱。必要时器械护士用纱布做一个剥离子递予医师行钝性血栓内膜剥脱。无菌盐水冲洗后用4-0 Prolene线关闭主肺动脉壁。术中需置入下腔静脉滤器时,器械护士应先检查下腔静脉滤器是否完好,再用肝素盐水浸湿后备用。在C型臂的定位指引下释放下腔静脉滤器。复温的同时以5-0 Prolene线双头针带垫片缝合肺动脉及左、右肺动脉切口,4-0 Prolene线双头针带垫片缝合心房切口。体外循环开放后主肺动脉壁切口喷止血胶止血。待血压、心率平稳后,停止体外循环。拔除下腔、上腔静脉及主动脉插管,关心包、关胸。

2.2.3 认真做好个人防护 在工作中应遵照防护X射线照射的3个原则:即缩短照射时间、增加与X线的距离、设置屏蔽防护。凡使用C臂机的手术,在术前参加手术的人员均应穿戴包裹式铅衣、铅围脖、铅眼镜等防护物品进行防护,特别是对甲状腺、性腺应实施防护[4]。操作人员在操作过程中应避开射线的直接照射,以减少放射线剂量,增强自我保护意识。

[1]梁瑛.应重视肺栓塞的防治工作[J].心肺血管病杂志,2000,19(4):67-68.

[2]甘辉立,周其文,张健群,等.肺动脉栓急性塞外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,1998,14:145-147.

[3]杜振宗,任华,宋剑非,等.肺动脉栓塞的外科治疗[J].中华医学杂志,2006,86:197-199.

[4]邹英.手术室移动式C形臂 X线机的职业性危害及防护措施[J].新疆医科大学学报,2008,(8):1101.

Pulmonary embolism Pulmonary endarterectomy Operation cooperation

刘志英

R472.3

B

1002-6975(2011)14-1302-02

王桂卿(1969-),女,河北,本科,主管护师,从事手术室护理工作

2011-03-11)