结肠支架置入16例的护理

孙宁奋

(鄞州人民医院,浙江宁波 315040)

经内镜置入金属支架解除肠道恶性梗阻是一种微创治疗的新技术,该术式安全、简便、有效,对无法根治性切除或不能耐受手术的结肠恶性狭窄,置入支架可避免永久性人工肛门,保持正常生理状态的肛门排便,提高生活质量,患者容易接受。而在结肠癌导致急性梗阻时,可通过置入内支架缓解梗阻症状,避免分期手术,为根治性肿瘤切除手术创造条件[1]。2007年5月至2009年12月,本院消化科为16例肿瘤性结肠梗阻患者置入结肠支架,效果确切,现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例,男7例,女9例;年龄45～80岁,平均 65岁;胃癌 8例,结肠癌 8例,均出现肿瘤性结肠梗阻,经内镜置入结肠支架治疗。

1.2 结果 16例均一次置入支架成功,其中置入乙状结肠支架8例、左半结肠支架4例、乙状结肠支架和左半结肠支架4例。支架置入后24～48 h内梗阻症状解除,未出现肠道出血、腹痛症状。2例在支架置入后30 d、62 d发生再梗阻,再次置入支架解除梗阻;1例在支架置入后14 d发生肠道阴道瘘,予对症处理20 d,患者因全身衰竭死亡。

2 护 理

2.1 置入前护理 指导患者配合灌肠、摄腹部X线平片以排除肠穿孔、肠坏死,了解梗阻部位及长度,以便选择合适的支架;作CT检查,了解是否存在其他部位的梗阻及疾病分期;遵医嘱预防性使用抗生素[2];向患者讲解置入支架的目的、方法和安全性、可行性,消除患者顾虑;加强口腔护理,防止继发感染。

2.2 置入后常规护理 加强病情观察,监测生命体征,72 h内观察梗阻症状是否改善,梗阻症状解除后指导患者进食少、易消化的饮食,从少量开始、逐步增加,并摄入充足水分;观察排便情况,可遵医嘱给予缓泻剂,以免粪块堵塞支架;做好基础护理,保持口腔、皮肤及其他腔道的清洁;患者的心理状态多表现为消极、悲观,也有患者恢复进食后表现出盲目的乐观,护理过程注重倾听和陪伴,引导患者正视疾病,从而对治疗和护理有积极心态。本组患者在支架置入后24～72 h内梗阻症状解除,按计划进食。

2.3 并发症的观察及护理

2.3.1 肠道出血 近期肠道出血的原因常为支架置入过程中导丝、导管、支架推送器对组织的损伤及支架扩张后对肿瘤组织的压迫所致,一般为少量渗血,表现为少量便血;远期出血易发生于术后2周,与支架柔顺性差等因素有关[3]。置入后监测生命体征,观察有无便血,出现近期肠道出血时,嘱患者不要担心,一般不需治疗;术后2周持续观察患者的生命体征和排便色泽,以便及时发现出血,并予对症处理。本组未出现肠道出血。

2.3.2 肠穿孔 肠穿孔在结肠支架置入术中较少发生,文献报道[4]发生率为0.5%～16%,原因为导丝、推送器插入及内镜检查时通过成角的狭窄段,探条或气囊扩张、支架膨胀、支架内径选择不当,操作粗暴,均可导致肠穿孔。患者剧烈腹痛、有压痛和反跳痛时,需立即检查,明确诊断后行急诊外科手术。本组1例患者在支架置入后2周出现肠道阴道瘘,原因可能为肿瘤部位肠壁脆弱、肿瘤组织与周围组织黏连而自行溃破,发现不断有粪便自阴道排出,X线检查证实瘘道在支架下端,但无腹痛症状,可能与患者因癌痛持续使用镇痛剂(消炎痛栓、芬太尼透皮贴剂)、全身衰竭对痛觉不敏感、穿孔位置较低等因素有关,因患者全身情况差,未做特殊处理,仅给予对症治疗及护理,最终死亡。

2.3.3 腹腔或盆腔内出血 晚期肿瘤致结肠梗阻时,肿瘤组织常与周围组织黏连,放置支架过程可导致肠壁与黏连组织撕脱而引发腹腔或盆腔内出血。临床表现为支架置入后数小时出现原因不明的腹痛、腹胀、腰酸等症状,及时做 B超、腹腔或盆腔穿刺及CT检查以进一步明确,并配合医生治疗。本组患者未出现腹腔或盆腔出血。

2.3.4 支架移位脱落 支架置入后1周内腹部X线平片显示可有40%病例发生支架移位[4],其原因可能为支架直径长度与其置入狭窄段不匹配。支架移位常导致支架脱落,患者再现梗阻症状。支架移位距支架置入时间尚短,可在内镜下利用异物钳等工具调整支架位置,如距支架置入时间长,可考虑置入新的支架。本组患者未发生支架移位脱落。

2.3.5 支架堵塞 支架堵塞发生率为25%,主要是由于肿瘤组织及肉芽组织生长阻塞支架口及支架移位所致,也可因粪快堵塞所致[5]。支架堵塞后患者重新出现梗阻症状,可予内镜下取出堵塞物,必要时再次置入支架。本组2例患者在支架置入后1月及3月发生支架堵塞,经置入新支架后梗阻症状解除。

3 小 结

经内镜置入金属支架解除肠道恶性梗阻方法安全、简便、有效。护理重点为支架置入前完善相关准备,置入后做好常规护理,重视出血、肠穿孔、支架移位、再堵塞的症状观察和护理,以提高支架置入的成功率。

[1]Tack J,G rvers AM,Rutgeerts P.Self-expandable metallic stents in the palliation of rectosigmoidal carcinoma:a followup study[J].Gastrointest Endosc,1998(3):267-271.

[2]Farrell JJ.Preoperative colonic stenting:how,when and why[J].Curr Opin Gastroenterol,2007,23(5):544.

[3]Bertelsen CA,Meisner S,West F,et al.Treatment of colorectal obstruction with self-expanding metal stents[J].U geskr Laeger,2006,168(9):907-11.

[4]孙龙,官泳松.介入放射新技术-自膨式金属内支架治疗结肠梗阻[J].世界华人消化杂志,2004,12(6):1416-1418.

[5]Alcantara M,Serra X,Bombardó J,et al.Colorectal stenting:an effective therapy for preoperative and palliative treatment[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30:433-440.