袖状肺叶切除患者的围手术期护理

刘萍

(南京医科大学附属南京第一医院心胸外科,江苏南京210001)

肺癌在外科的公认治疗原则是最大限度的切除肿瘤组织和最大限度的保留健康肺组织,在保证切除癌组织的前提下,尽量缩小手术切除范围。而袖状支气管肺叶切除是目前治疗中央型肺癌的有效方法,该手术既能最大限度地切除肺肿瘤,又能最大限度地保留健康肺组织。袖状肺叶切除包括气管成形和气管肺动脉成形,当肿瘤累及主气道(气管,主支气管,段支气管)时,袖状切除作为全肺切除的第二选择,应用于肺功能不全或全身状况差不允许全肺切除的患者,与全肺切除术相比,其肿瘤完全切除率高,术后5年生存率高,手术死亡率低。肿瘤复发率低,现将我院对24例袖状肺叶切除患者的围手术期护理总结如下。

1 临床资料

本组均为男性,共24例,年龄51～74岁,平均61岁。患者均经纤维支气管镜检查确诊,肿瘤位于右肺上叶10例、右肺中叶8例、左肺上叶6例。并存慢性支气管炎肺气肿6例、高血压病7例、糖尿病5例。手术方式:右肺上叶袖状切除10例,其中2例同行肺动脉成型,8例同行隆突半切或成型;右肺中下叶袖状切除8例;左肺上叶袖状切除6例。术后发生肺部感染4例,心律失常3例,术后住院时间12～22 d,平均16 d,均顺利康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前呼吸功能的训练与指导 术前绝对戒烟1周,并开始以下训练:(1)深呼吸:分别练习坐位胸式深呼吸和平卧位腹式深呼吸,2～3次/d, 15 min/次,有条件者可进行适当的体育锻炼,如上下楼梯,以增加肺活量;(2)有效咳嗽:即深吸气后,屏气片刻,再用胸腹部的力量大力咳嗽,3～4次/d,每次练习20遍。有效咳嗽可预防肺不张、肺部感染。

2.1.2 术前准备 协助做好各项检查,充分掌握患者的健康状况。术前充分纠正患者各种疾患,如合并慢性支气管炎肺气肿患者积极对症治疗,常规遵医嘱使用抗生素,给予雾化吸入(雾化吸入液为生理盐水10 ml加庆大霉素8万U、地塞米松2.5 mg), 2～3次/d,每次15～20 min,以防止术后肺部并发症;高血压病患者控制血压在正常范围;糖尿病患者积极干预,控制血糖。给予吸氧,3次/d,每次30 min,改善机体供氧状态。饮食上加强营养,以增强机体抗病能力。术前常规12 h禁食、4～6 h禁饮。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后48 h持续心电监护,严密监测血压、心率和血氧饱和度(SpO2),监测心电图的变化,注意有无心律失常,注意观察面色,呼吸深度、频率、强弱、啰音等情况,有无呼吸衰竭的早期症状,术后4 h内,每30 min测量1次,平稳后每4 h 1次。如出现血压下降,呼吸增快,脉率增速等异常情况,应立即报告医生处理。

2.2.2 呼吸道管理 袖状切除术患者术后并发呼吸道并发症的主要原因是:(1)患者伴有阻塞性肺炎或长期呼吸功能低下,使气管黏膜-黏液系统“传送带”的作用受到抑制,进而影响呼吸道分泌物的排出;(2)在行吻合时血液容易流入支气管内,吻合完毕后,没有吸净支气管内的血液及分泌物,尤其是吻合口远端的分泌物;(3)在支气管端端吻合成形时往往容易成角;(4)手术后吻合口水肿,使分泌物排出受阻。因此,及时清除呼吸道分泌物,解决术后早期排痰,维持呼吸道通畅是术后护理的重点。具体措施:(1)鼓励咳嗽排痰:术毕患者清醒后即鼓励其咳嗽;(2)协助翻身拍背:当血压平稳后,护士立即协助患者取侧卧位或坐位,手指并拢稍弯曲成勺状,避开胸部切口轻叩背部,指导、协助患者把阻塞在支气管内的尘污颗粒包括分泌物一道排出体外,每4～6 h重复1次。在叩背间歇期嘱患者深吸气,先轻咳1次,然后用力将痰咳出。即使无痰也要反复几次,以促进肺膨张;(3)雾化吸入:对痰液粘稠不易咳出者,使用超声雾化吸入稀释痰液,每次咳痰前吸入,15～20 min/次,2～3次/d。对患有支气管哮喘者不可使用超声雾化吸入,或缩短吸入时间,以免诱发支气管哮喘;(4)有效止痛:由于疼痛影响深呼吸、咳嗽及痰液排出,故首先向患者讲清咳嗽与排痰的利弊关系,协助咳痰时,用双手护住胸部切口。术后3 d内持续硬膜外或静脉内镇痛泵止痛。

2.2.3 胸腔闭式引流管护理 患者清醒后即取半卧位,患者有发生一般性肺切除所引起的胸腔出血和感染的可能,因此,胸腔闭式引流管的护理非常重要。本组均留置上、下胸腔闭式引流管各1根,每30～60 min挤捏引流管1次,注意妥善固定,防止引流管受压、折叠、扭曲或血块堵塞,注意水封瓶内水柱波动幅度,观察记录引流液的性质、颜色、量及气体或积液的排出情况。如有气体持续溢出,则提示有支气管残端漏气,应保证引流管通畅。通常情况下,手术当日引流液多为血性,次日转为淡红色,然后转为橙黄色,引流量也越来越少。如每小时引流＞100 ml,连续3 h无减少趋势且颜色鲜红,引流管温度升高,或引流的血性液体立即凝固,则提示可能有活动性出血,应及时报告医生,并做好再次开胸止血的术前准备。如引流液为黄白色、褐色或逐渐变黑并有气味,多提示胸腔感染。本组发生胸腔感染1例,经反复胸腔穿刺、冲洗后治愈。

2.2.4 机械辅助呼吸的护理 本组有3例患者术后给予保留气管插管,并行机械辅助呼吸,目的在于减少术后早期呼吸肌作功,同时便于及时吸净气道内的血性液体和呼吸道分泌物,减少肺部并发症。呼吸机的设定参数为潮气量10 ml/kg,频率12～16次/min,吸氧浓度(FiO2)开始设定在70%,随后根据患者的PaO2加以调节,在维持SaO2＞93%的前提下尽量减低FiO2。一般认为＜70%的FiO2是较安全的,不会造成肺的损害[1]。所有支气管成形者包括隆突成形患者禁用PEEP,以防止支气管吻合口瘘。维持湿化温度在37℃,勤听呼吸音,及时吸痰。定时监测血气分析,以便及时调整各项参数。经上述处理,本组3例患者均于4～5 h顺利脱机。

2.2.5 防治肺部并发症 袖状切除术后,肺不张、肺部感染是常见的早期并发症[2]。本组发生肺部感染1例,表现为术后第2天痰液稀薄、淡血性、量多,能咳出但咳不净,听诊两肺呼吸音粗,可闻及大量痰鸣音。予吸痰,同时做痰液培养,根据药敏试验结果用药。同时会有吻合口漏和吻合口狭窄的可能,因患者年龄大,肺组织弹力差,术后经常持续憋气,一旦出现气促胸闷,引流瓶气体明显增多,听诊过清音,考虑有漏气可能,及时报告医生处理。

2.2.6 防治心律失常 原因:(1)肺动脉袖状切除吻合后心脏负荷加重;(2)低氧血症;(3)疼痛;(4)电解质紊乱。本组有1例术后发生心律失常,为房颤心律,发生时间在术后第2天。具体措施:(1)检查生化及血气分析,如血钾低及时补钾,低氧血症者给予有效排痰、充分吸氧;(2)根据医嘱及时使用强心利尿剂、血管扩张剂并控制输液量和速度,输液量1 500～2 000 ml/d,速度≤40滴/min,以减轻心脏负荷,防止发生肺水肿;(3)对快速型房颤者,一般用西地兰0.4 mg稀释后静脉推注,速度宜慢;或用可达龙静脉推注,再予可达龙片剂口服控制,于8～20 h好转。

3 小结

袖状支气管肺叶切除是目前治疗中央型肺癌的有效方法,该术式符合最大限度地切除肺癌和最大限度地保留肺功能的肺癌手术原则,特别是为高龄、心肺功能低下的肺癌患者提供了一个更安全有效的治疗机会,提高了患者的生活质量和远期生存率。做好患者的围手术期护理,可有效提高手术的成功率,减少手术并发症。

[1] 景华.实用外科重症监护与治疗[M].上海:第二军医大学出版社,1999:195-200.

[2] 阎昱,陈景寒.气管外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 1997:106-107.