重型颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理

季文英 项贤美 张青丽

(浙江省青田县人民医院,浙江青田323900)

我科1990～2009年间共接收重型颅脑损伤患者169例,其中并发肺部感染者49例。现将我们对重型颅脑损伤并发肺部感染的原因及护理措施介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我科1990～2009年间共接收重型颅脑损伤患者169例,其中,并发肺部感染者49例。男40例,女9例,年龄14～68岁41例,9～14岁8例。脑内血肿和硬膜下血肿20例,脑挫伤19例,原发性脑干损伤10例。其中,合并颅底骨折18例,昏迷27例,昏迷患者行气管切开25例。

1.2 临床症状 49例患者肺部感染平均发生在4～7 d,并伴随呼吸加快,痰液增多,体温升高及血象升高,肺部听诊湿性啰音或肺部X线见点状、片状阴影。这类患者感染症状难以发现,因此,诊断和治疗较困难。分析本组资料,感染早期均有脉搏增快,呼吸浅快,呼吸音粗,白细胞升高,分叶核左移,体温升高等表现。

2 原因分析

2.1 水代谢紊乱 重型颅脑损伤能引起机体水代谢紊乱。首先重症损伤机体处于昏迷状态,机体机能代谢紊乱特别是水代谢紊乱。呕吐物及血凝块易阻塞咽喉部,引起呼吸不畅,并且痰不易咳出,可发生坠积性肺炎及吸入性肺炎[1]。再者,急性期大量使用的各种脱水液体会造成机体各种物质的浓度偏高,例如痰液的粘稠,从而造成不易排出,会坠积于肺部,造成肺部感染。最后,由于免疫系统的炎症反应加剧,机体各种感染反应造成呕吐和中枢性发热反应,从而影响水代谢,同样可造成痰液的粘稠而无法排出。

2.2 免疫力下降 各种激素药物的使用会增大肺部感染的机率。我们通常在脑部损伤急性期时应用肾上腺皮质激素来预防和治疗脑水肿。但这种激素的使用会使机体的RNA与DNA的合成速率降低。由于RNA和DNA的合成速率降低,会影响到体内淋巴细胞的转化和分化,直接影响到 T细胞的分化。同时,皮质激素对单核细胞的释出,巨噬细胞的移动吞噬,细胞内杀菌及处理抗原作用都有抑制作用[2]。由于这些激素药物的使用会造成机体免疫能力的低下,从而引起肺部的感染。另外,抗生素的不合理应用,会导致自身菌群失调,且菌株耐药性增强,使正常菌群及条件致病菌皆可异位寄生,造成感染,且难以控制,加之病情重,探视陪护者多且杂,如果室内通风及空气环境消毒不及时,极易造成病室内各种细菌、病毒增多而增加感染机会。

2.3 侵入性操作 从一般资料描述中可见,49例重型颅脑损伤并发肺部感染患者有27例昏迷,其中有25名患者实施了气管切开侵入性操作。气管切开后由于支气管和外环境直接联系,打破了鼻腔和咽部等黏膜免疫屏障,不能湿润吸入的气流,使呼吸道过分干燥,容易导致细菌入侵[3]。如果在置入气管套管时无菌操作不严、气切护理不当时,极易发生肺部感染。25名患者中全部因为气管切开手术护理不当造成肺部感染。另外,其他一些急诊手术的实施,例如伤口的清洗、缝针手术等,均会造成肺部不同程度的感染。术中气管插管、吸痰等易损伤气管内膜,导致屏障功能降低。此外,吸氧、雾化吸入等操作也增加了感染的机会。

2.4 其他原因 包括患者的自我意识丧失或者部分丧失,造成一些机体基本技能暂时丧失,例如吞咽反射减弱,颅内压增高时胃肠运动减弱,胃贲门括约肌松弛,胃内容物返流;颅底骨折时血性脑脊液经鼻咽流入气管,引起吸入性肺炎。

3 护理措施

3.1 密切观察 患者肺部感染的早期症状难以觉察,因此,需要护理人员适时跟踪观察患者的体征状态,发现有脉搏增快、呼吸浅快、呼吸音增粗、体温升高等体征时要进一步进行检查确诊。如诊断为白细胞升高,分叶核左移,肺部听诊湿性啰音或肺部X线见点状、片状阴影,则可确诊为早期肺部感染。及时发现并通知医生采取措施,可以避免肺部的继续感染。已经有肺部感染并发症的患者,则要应用GCS昏迷记分观察意识状态,监测体温、脉搏、血压、呼吸的动态变化,避免由于水代谢紊乱造成痰液的吸入或者呕吐而导致吸入性肺炎。因此,应密切观察呼吸频率、节律性和呼吸形态,观察胸廓运动情况,听诊肺部呼吸音,定时进行血气分析,监测动脉血氧饱和度,及时发现肺部感染征象,及时通知医生。

3.2 加强营养提高免疫力 各种激素药物和抗生物药物的使用不可避免,因此,在合理使用激素药物和抗生物药物基础上,要注意加强患者营养,提高机体免疫力,从而抵抗细菌的感染。按照不同时期病人的身体状态,合理地搭配饮食。重症病人无法自我取食,在注射液中或者灌胃食物中添加一些高营养的药物或者食品[4]。免疫球蛋白、白蛋白等可以选择性使用,酸奶等高蛋白、高热量、高维生素、易吸收的食物要适时添加。进食时要注意少量多次给予,昏迷病人伤后3～4 d内应禁食。如果无呕吐,无脑脊液漏,肠鸣音正常,可插管鼻饲,按鼻饲常规护理,尽量减少各项侵入性操作和缩短抗生素和皮质激素的使用时间。

3.3 规范护理操作技能 注意在各种侵入性操作时护理操作的规范性,例如气管切开手术中注意无菌操作,置入管道插入时的无菌操作等,防止器官切口处的感染和管道进入肺部后感染肺部。其他手术中的操作,如伤口的清洗、缝针手术等,均会造成肺部不同程度的感染,应注意无菌操作。术中气管插管、吸痰等易损伤气管内膜,操作时避免损伤黏膜上皮,增加感染机会。还有其他如喂食、注射、取针等操作,都有可能会增加感染的机会。

3.4 加强病室管理 患者的生活环境对于重型颅脑损伤患者预防肺部感染尤为重要。空气流通顺畅,清洁的病房或监护室,能够给处于免疫力下降的患者一个良好的环境保护,从而避免患者肺部感染到其他患者或环境中带来的病原体的感染。危重病人及气管切开病人应安置在监护室或人少的病房,避免交叉感染。病室保持洁净和空气新鲜,定期做细菌培养,定期消毒,同时向陪护及探视人员进行卫生宣教,宣传预防疾病及防治院内感染的知识,取得配合与支持。

4 体会

重型颅脑损伤并发肺部感染时有发生,基本原因在于肺部的细菌性或者病毒性感染。因此,避开感染源或者最大限度地降低感染机率,能有效地预防或者治疗肺部感染。重型颅脑损伤主要表现在意识的丧失或者部分丧失,在行动上显得比正常人欠缺,因此会丧失掉人体基本的活动能力,所以会因唾液、鼻涕等排泄物误吸造成感染。因此,护理人员要适时跟踪观察患者的反应,从患者自身的体会为出发点,认真做好跟踪护理的工作。病房的环境对于每一个患者都非常重要,护理人员要做好宣传工作,对陪护或者看望的家属做好爱护环境、注意卫生的宣传工作,同时护理人员和义工人员应适时做好病房的清理工作,给患者一个舒适干净的治疗环境。护理人员的操作技能关系到每一位患者的生命,因此,护理人员要加强技能操作,尤其要加强重大疾病护理操作训练。要倡导循证护理的思维,要遵循科学的护理流程,要按照人性化的护理态度,为患者提供最科学、最合理的护理。对于危重型病人及时、准确作好特护记录和床头交接班[5],不仅能客观反映当时的病情变化、用药效果及液体出入量,而且可为医生提供治疗依据。

[1] 严琼.重型颅脑损伤患者鼻饲体位的探讨及护理[J].护士进修杂志,2004,19(11):1005-1006.

[2] 袁文丹,陈金荣,石增立,等.雌激素对免疫系统调节作用的研究进展[J].医学综述,2005,11(5):422-424.

[3] 居玲萍.重症颅脑损伤行气管切开术及并发肺炎的护理[J].护士进修杂志,1998,13(9):29-30.

[4] 于雪梅,谭易平.重型颅脑损伤患者鼻饲体位及时间的探讨及护理[J].护士进修杂志,2010,25(2):184-185.

[5] 甘晓荣,徐晖.危重型肾综合征出血热少尿期并发症的观察和护理[J].护士进修杂志,1999,14(9):34-35.