糖尿病患者发生重症药疹13例的护理

陈 瑜,林海云,黄道琼,时翠凤,徐 静

(温州医学院附属第一医院,浙江温州 325000)

重症药疹病情重、变化快,全身症状和皮肤损伤严重时会导致患者死亡[1]。糖尿病患者发生重症药疹,一方面使血糖不易控制,另一方面高血糖也影响糖皮质激素的应用和药疹的恢复,其治疗和护理比单纯重症药疹更为棘手。2007年1月至2009年12月,本院皮肤科收治13例原有糖尿病的重症药疹患者,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组13例,男8例,女5例:年龄37～63岁,平均(48.6±6.8)岁;均有Ⅱ型糖尿病病史10余年,且血糖控制欠佳。符合重症药疹诊断[2],其中剥脱性皮炎1例、大疱性表皮松解型药疹3例、重症多形红斑9例;致药疹药物为抗生素8例、中草药1例、解热镇痛药4例;药疹分布于头面部和四肢8例、躯干和四肢4例、全身水肿性红斑1例,同时合并黏膜损伤5例,均伴有发热。予静脉滴注甲泼尼龙1～1.5 mg/(kg◦d),逐渐减量,待皮疹基本消失、全身情况改善、病情稳定时改为口服甲泼尼龙片,并递减剂量至停用,所有患者均康复出院。

2 护 理

2.1 糖皮质激素治疗的护理

2.1.1 血糖的控制和监测 糖皮质激素可抑制胰岛素与其受体结合,抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用,使糖异生作用增强,因此具有升高血糖的作用,大剂量应用可加重糖代谢紊乱[3]。在激素治疗过程中密切关注血糖谱,三餐餐前30 min、餐后2 h及22∶00时、2∶00时动态监测血糖,根据血糖变化进行胰岛素剂量的调整,控制血糖在6.4～10.0 mmol/L。使用糖皮质激素之前,遵医嘱应用胰岛素强化治疗,将血糖降至适当的范围内,使空腹血糖维持在4.4～10.0 mmol/L;开始应用糖皮质激素时,先测血糖、尿糖1次,一般在静脉滴注激素1～3 h血糖即开始上升,用药后2 h监测血糖1次,一直监测至静脉滴注激素结束后改为1次/2～4 h;期间发现血糖≥15.0 mmol/L,给予短效胰岛素加等渗盐水配制成2 U/ml的溶液用微泵持续泵入,监测血糖1次/h至静脉滴注激素结束后4～6 h。本组13例患者使用激素治疗过程中未发生低血糖,亦未出现酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症;2例患者治疗过程出现血糖一过性＞15.0 mmol/L,经上述处理后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。

2.1.2 糖皮质激素不良反应的观察与护理 使用糖皮质激素可抑制机体的防御免疫功能,继发感染、电解质紊乱、应激性溃疡及出血、精神分裂症等[4]。糖皮质激素静脉输注治疗时注意输液速度不宜过快,尽量在24 h内均衡给药;激素治疗期间密切观察体温、皮肤弹性、大便颜色、精神状态及血、尿检查结果[5],发现异常及时报告医生。本组5例患者激素治疗3 d后出现乏力、恶心等症状,测血钾＜3.5 mmol/L,给予口服或静脉补钾后,血钾恢复正常参考值;2例患者激素治疗5 d出现咳嗽、咳痰,X线胸片显示肺纹理粗乱,确诊肺部感染,遵医嘱给予止咳化痰及抗感染治疗,1例好转、1例治愈。

2.2 皮肤护理 采用全身暴露疗法,直径＞1.0 cm且疱液充盈的水疱,用无菌注射器抽净疱液,＜1.0 cm水疱让其自然吸收;皮肤糜烂、渗出、破溃处,用1∶5 000利凡诺溶液纱布湿敷30 min,然后用消毒凡士林油纱布覆盖;将消毒氧化锌粉均匀地撒在无菌治疗单上,让患者卧于氧化锌粉治疗单上,2次/d,每次30 min,以促进渗液的吸收。本组13例患者治疗2～3周后皮肤损伤消退,未继发严重感染。

2.3 黏膜损害护理 药疹涉及Ⅳ型变态反应,容易累及黏膜,引起眼部、鼻腔、口腔等多处黏膜的病变[6]。口腔护理2次/d,每次餐后用5%碳酸氢钠溶液漱口,疼痛明显时可在漱口液中加入2%利多卡因10 ml止痛,口唇涂红霉素眼膏滋润及防止溃烂;氢化考的松眼药水及抗生素眼药水交替滴眼各6次/d,用等渗盐水冲洗结膜囊2次/d,睡前眼结膜涂红霉素或金霉素眼药膏,已有角膜溃疡者禁用氢化考的松眼药水滴眼,为防睑球结膜黏连,用玻璃棒分离穹隆部2次/d,并嘱患者每日转动眼球数次。本组患者经过2周左右的治疗后,口腔和眼部等部位黏膜损伤消退,无角膜穿孔等并发症发生。

2.4 饮食护理 重症药疹患者因皮肤损伤面积大、渗出多,导致大量蛋白质、维生素丢失,造成营养失调,降低免疫力,使皮肤损伤的愈合时间延长。向患者进行饮食指导,讲明饮食对控制血糖、促进皮肤损伤及黏膜溃疡愈合的重要性;在满足糖尿病对热量摄入控制的要求下,给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,以保证营养物质充足[7];告知患者禁食酸辣等刺激性食物,以免加重瘙痒,避免进食含高糖食物和饮料,以流质、半流质为主,每日饮水不少于3 000 ml;张口困难时,给予温凉流质,指导患者用吸管吸入,必要时行静脉营养支持。本组7例患者全口腔黏膜充血伴有破溃,张口困难,给予静脉营养支持,5～7 d后,进食初期用吸管吸入温凉流质,10 d后溃疡基本愈合、疼痛减轻。

2.5 出院指导 向患者及家属讲解重症药疹的发病原因及预防措施、糖尿病的饮食控制及用药知识;嘱患者定期复查血糖;将已知致敏药物记入患者病历首页或建立药物禁忌卡片,每次就诊告知医生,避免再用致敏药物及疑似药物;用其他药物后若出现瘙痒、红肿、发热等表现及时就诊。

3 小 结

糖尿病患者发生重症药疹,护理重点是做好糖皮质激素治疗的护理,密切监测和严格控制血糖,观察糖皮质激素的不良反应,加强皮肤和黏膜护理,鼓励患者补充营养,做好出院指导,是缩短病程、提高疗效的重要保证。

[1]张学军.皮肤性病学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2005:111-115.

[2]周珏倩,潘军利,陈树达,等.卡马西平重症药疹危险因素的临床分析[J].药物不良反应杂志,2008,10(3):158-162.

[3]廖二元,超楚生.内分泌学(上册)[M].北京:人民卫生出版社, 2001:835-836.

[4]翁卫群,陈俭.重症多形红斑型药疹合并多器官功能不全的护理1例[J].实用护理杂志,2003,19(8):5.

[5]黄香妹,狄静.甘利欣静脉滴注致大疱性表皮松解型药疹患者的护理[J].护理与康复,2005,4(3):237-238.

[6]颜红炜,张丽,苏兰若.105例重症药疹病人的护理[J].中华护理杂志,2005,40(2):108-109.

[7]孟庆娜,张红.重症药疹27例护理体会[J].齐鲁护理杂志, 2007,13(1):46-47.