足部骨筋膜室综合征的早期观察与术后护理

王 秀,傅朝霞,张 莹

(安吉县人民医院,浙江安吉313300)

骨筋膜室综合征发生4～12 h后,肌肉、神经即发生不可逆损害[1]。足部发生骨筋膜室综合征后的漏诊率要高于其他部位[2],如果错过最佳治疗时间,则可能带来严重后果,造成挛缩、疼痛、瘢痕以及神经功能丧失。对足部创伤患者,早期加强骨筋膜室综合征的观察,做好手术切开减压治疗护理,是提高足部骨筋膜室综合征治疗效果的保证。2005年1月至2010年1月,本院骨科收治24例外伤致足部骨筋膜室综合征患者,现将早期观察要点与术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例,其中男19例、女5例;年龄12～55岁,平均年龄35岁;车祸伤17例,砸伤5例,挤压伤2例;跖骨骨折14例(其中合并腘动脉损伤1例),距骨骨折3例,Lisfranc脱位2例,足部外伤合并胫腓骨下段骨折4例,单纯足部软组织损伤1例。24例均在伤后4～18 h确诊本病,均行足背或加内侧切口切开减压术,二期植皮关闭创面。

1.2 结果 术后随访6月～2年,21例足趾功能正常,踝关节外形和功能恢复正常;2例因伤后超过12 h就诊,虽经积极治疗,保留了足趾,但遗留爪形趾、足固有肌显著萎缩;1例为外院清创后转来本院,伤口污染严重,软组织大片坏死,分泌物培养示产气荚膜杆菌生长,最终截肢。

2 观察与护理

2.1 早期观察

2.1.1 全身情况评估 患者入院后,护士仔细询问患者受伤经过并详细检查,严密监测患者的生命体征及肾功能情况,尤其是尿液的量、颜色、性状,及时记录病情变化出现的时间;倾听患者主诉,注意察看患者面部表情,中青年、受伤前身体素质较好、疼痛耐受性较好患者,一旦主诉有不能耐受的疼痛或足部麻木、感觉不灵敏时,往往提示发生了骨筋膜室综合征。本组22例患者生命体征正常、一般情况良好,2例出现肌红蛋白尿、尿隐血阳性。

2.1.2 肿胀观察 足是一个多室结构[3],筋膜、跖腱膜等致密、坚韧,创伤后肿胀时缺乏缓冲空间,同时由于足位于肢体终末端,因此,足部创伤肿胀时皮肤发亮、张力大、皮肤温度增高、有压痛,还可出现张力性水疱。本组患者均出现足背中、高度肿胀,其中11例足背出现细小、密集的张力性水疱,给予冷敷处理,以降低皮肤温度。

2.1.3 感觉判定 神经缺血30 min即可出现感觉异常。足底神经位于间室内,最易受累,故重视足底感觉变化的观察;针刺觉和两点分辨觉变化,是早期诊断的重要依据,早期患足对轻触觉反应敏感,出现骨筋膜室综合征时,两点分辨觉消失;部分患者足背皮肤有蚁行感,可能与腓总神经支配区域早期感觉过敏有关,中晚期则感觉迟钝甚至消失。本组13例患者主诉足背有蚁行感,19例患者两点分辨觉消失。

2.1.4 疼痛评估 疼痛为组织肿胀、缺血所致,有难以忍受的持续性跳痛、刺痛,有时呈烧灼感,与动脉搏动有关,其程度与病情不符。由于足部肌肉缺血,被动活动会产生剧痛,检查时一手固定前足掌,一手轻轻扳动足趾,患者如诉剧烈疼痛考虑有骨筋膜室综合征存在的可能,立即拆除过紧的敷料或外固定。对以下几类患者加强监护与观察:骨折、脱位整复固定后,疼痛反而加重;开始有剧痛,而后出现疼痛减弱,甚至转为麻木;有严重肌肉、神经缺血低氧表现,如感觉消失、无疼痛感。本组21例患者出现足趾牵拉痛;2例患者足部及足趾有麻木感;1例患者感觉消失、无疼痛感,最终截肢。

2.1.5 循环观察 骨筋膜室压力若超过血管内压,将造成血管狭窄和闭锁,最先受累的是压力较低的小动脉和静脉,表现为血供不足和回流障碍。但肢体远端动脉搏动和毛细血管充盈正常并不能排除足骨筋膜室综合征的发生。观察足背动脉搏动情况和趾端毛细血管充盈时间,对局部肿胀严重的患者,15～30 min监测足背动脉搏动1次,并与健侧对比。本组出现足背动脉搏动较健侧减弱14例,5例足背动脉搏动消失,毛细血管充盈时间减慢18例。

2.1.6 足间室测压 Manoli和Weber[3]确认足部分为9个筋膜室,使足部形成了一个复杂的多骨膜室结构。足的各个间室压力都可以测定,采用Whiteside经皮针刺测压法,当压力＞30 mmHg时可确诊骨筋膜室综合征,应切开筋膜减压[4]。本组18例足间室压力＞30 mmHg即行切开减压术; 6例因当时不具备测压条件或测压不成功,根据肿胀、疼痛等临床表现判定骨筋膜室综合征,即时做了切开减压术。

2.2 术后护理

2.2.1 加强病情观察 术后早期监测患者的生命体征,并做好记录,密切观察患肢的循环、感觉、活动及皮肤色泽、温度、疼痛、肿胀情况,发现异常及时报告医生;注意尿量及比重变化,及时检查血、尿常规及血钾、肾功能,观察有无感染、贫血及电解质紊乱。本组1例术后24 h内出现足底淤斑、趾端温度降低,且疼痛进行性加重,及时报告医生后考虑切口内有活动性出血,测筋膜室压力示进行性增高,经二次手术,切口内结扎动脉后好转。

2.2.2 换药护理 术后保持减张创口开放是治疗骨筋膜室综合征的重要一步,护理过程注意无菌操作。术后因切口大、深筋膜开放、创口渗液较多,往往内置引流管,覆盖厚层敷料,每日换药1～2次,保持敷料清洁干燥;观察并准确记录引流液的量、性状、颜色及气味;每周2次做创口分泌物细菌培养及药敏试验,选择敏感抗生素控制创口感染,观察用药后疗效。本组除1例患者因创口污染严重有产气荚膜杆菌生长外,其余23例患者创面清洁无脓性分泌物。

2.2.3 一般护理 保持病室空气新鲜,每日开窗通风3～5次;病室每日用紫外线灯管照射消毒2次;对年龄偏大、多处创伤患者防止压疮、肺部感染等并发症的发生;进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物;劝吸烟患者戒烟,因烟中的尼古丁会引起血管收缩,不利于创口愈合。本组患者无压疮、肺部感染发生,1例患者吸烟史 20余年,经反复宣教后能减少吸烟次数,其他吸烟患者能遵医戒烟。

2.2.4 功能锻炼指导 功能锻炼是保持及恢复关节功能、预防肌肉萎缩的重要措施,患者早期进行功能锻炼,能最大限度地恢复肢体的功能,减少并发症的发生。术后第1天,护士为患者制定锻炼计划,进行锻炼指导,用布郎氏架抬高患肢,开始进行患肢以外的全关节任意活动,辅以患肢足趾、足跟部、小腿肌肉按摩及推动髌骨等被动活动。24～48 h后,指导患者做患肢股四头肌等长收缩,每日3次,每次50下;直腿抬高5～10 cm,并保持1～5 min,每日3次;静止休息时保持踝关节跖屈5～10°。患者出院时,嘱患者继续坚持患肢功能锻炼8周以上。本组患者术后均能遵医进行功能锻炼。

3 小 结

足部损伤后及时早期诊断骨筋膜室综合征并做筋膜切开术,能最大限度保全患足,避免发生畸形,缩短住院时间,提高康复程度。伤后早期护士详细询问受伤经过,重视对患者的查体,严密观察病情变化,为临床医生早期诊断提供依据;筋膜切开减压术后,配合医生做好换药护理,加强病室消毒、病情观察、功能锻炼指导,是促进患者康复、减少病残率的保证。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2007:605.

[2]Bruce D,Browner JB,Jupiter AM.创伤骨科学[M].王学谦,娄思权,侯筱魁,等,译.天津:天津科技翻译出版公司,2007: 2366.

[3]Manoli AII,Weber TG.Fasciotomy of the foot:an anatomical study with special reference to release of the calcaneal compartment[J].Foot Ankle,1990,10(5):267-273.

[4]王世杰,钟世镇,郭国庆,等.跟骨关节内移位骨折后骨筋膜室综合征8例分析[J].暨南大学学报(医学版),2005,26(6):822.