直肠癌卵巢转移诊治分析(附4例报告)

刘宏 李波 胡晓红 周秀敏 李 周

(安徽省寿县中医院外科，①妇产科 安徽 寿县 232200;②寿县公安局法医室)

一般认为，常发生癌瘤的器官很少被转移瘤所侵犯，而卵巢显然为突出的例外。无论是卵巢的原发性或继发性肿瘤，其发生率则几乎相等。卵巢转移瘤并不罕见，约占卵巢恶性肿瘤的6% ～28%。其恶性程度高，早期诊断困难，易误诊，发现时往往病情已较晚，预后差。近10年我院收治4例直肠癌累及卵巢的患者，现结合文献复习报告如下。

1 病例报告

例1:患者46岁。以直肠癌手术探查，直肠癌已侵及腹膜，并于周围器官粘连。右侧卵巢肿瘤约6cm×7cm，左侧5cm×5cm，且右侧卵巢与直肠癌周围粘连，故行乙状结肠左下腹造口，双侧卵巢切除术。病理报告为双侧卵巢及直肠癌均为粘液细胞癌，来源于直肠癌。术后4个月患者死亡。

例2:患者56岁。直肠癌活检，行Mile’s术后2年。疑腹腔转移，开腹手术。见腹腔及许多肠袢有肿瘤种植，布满大小不等的灰白色结节。双侧卵巢肿块均为实性。行子宫及双侧附件切除，梗阻小肠袢行2处捷径吻合。病理报告为卵巢肿瘤和肠管种植的细胞类型与原切除的直肠癌完全相同，术后20天死亡。

例3:患者47岁。4年前因直肠癌DukesB期腺癌行Dixon手术。5天前因体检发现下腹肿块而入院。手术探查:右侧卵巢肿块为4cm×4cm，左侧卵巢肿块为8cm×7cm，行子宫及双侧附件及大网膜切除术。病理报告双侧卵巢肿瘤细胞类型与原切除直肠癌均为粘液细胞癌。术后化疗，随访1年又3个月存活。

例4:患者61岁。以粘液细胞癌行直肠癌根治切除术。术中将外观正常的卵巢一并切除。病理报告为直肠癌DukesB期，镜下卵巢已受浸润，两者镜下均为粘液细胞癌，术后化疗，随访1年零8个月存活。

2 讨论

卵巢转移癌患者的年龄一般比原发卵巢癌年轻，平均年龄在40～50岁。直肠癌转移至卵巢的发生率约为3.6% ～7.4%不等[1]。其首发症状多为卵巢转移瘤的常见症状和体征，该病无特异性临床表现，易误诊，发现时往往病情已较晚。

卵巢可以是许多转移性肿瘤的根源，也可以是来自其它恶性肿瘤转移易于识别的部位。体内任何部位原发性癌均可能转移到卵巢。卵巢转移癌最常见的来源是子宫内膜、乳腺、肠道(包括胃)黏膜的恶性肿瘤。转移肿瘤的病理特点:①大体:肿瘤几乎全部是双侧的，双侧肿瘤大小相近。有时一侧较大，另一侧较小或类似正常卵巢大小。瘤质实性，质地中等，表面光滑或呈圆结节状，与周围组织多无粘连，外观一般保持卵巢原形，有时略呈肾行。②切面:可见有包膜，瘤质坚实，胶质样灰白色，其中可见出血坏死及大小不等的海绵状小囊腔，内含粘液。③镜检:早期病灶往往位于卵巢深部髓质，继而肿瘤组织迅速弥漫扩大占据整个卵巢。瘤组织相表现多样，但各部基本结构较典型，病理诊断多无困难。癌细胞大而圆或呈多角形，包浆丰富，伴红染。有的含有粘液，有的粘液积聚胞体增大，胞核被挤压变扁并贴近胞壁一侧而呈典型戒指状。特殊染色时，不仅能在腺体与细胞内证实粘液存在，而且在间质内，在肿瘤的另一部分，组织可保持原有的腺泡及腺管样，被覆上皮为低柱或高柱状，胞浆内富有分泌的空泡，但无明显戒指样。以上两种组织往往参杂混合存在。直肠癌与卵巢肿瘤同时存在，鉴别其原发或继发非常重要，转移卵巢癌镜下表现间质增生明显。一般情况下恶性肿瘤转移到其他器官，因机体的免疫功能和防御功能，排斥外来组织，故纤维结缔组织增生并包绕癌细胞团。来自胃肠道的转移瘤，其组织结构与卵巢的粘液细胞癌基本相似，即使当时未发现原发病灶，或可能癌瘤小不易发现，并不能证明无此癌肿存在。

文献报道[2]约15% ～20%的大肠癌可转移至卵巢。其转移卵巢的确切途径尚不清楚，目前认为转移途径有以下几点:①直接种植。当癌浸润至浆膜层时，游离的癌细胞脱落到腹腔，借助肠蠕动或腹液波动到达卵巢附近，经排卵的破裂口而种植其内形成转移灶。②经腹水转移。腹水中的游离癌细胞可植入卵巢，并在其丰富的血液供应微环境下生存下来，形成转移灶。③经输卵管转移。④经淋巴转移。近年来研究结果表明[3]瘤细胞由腹膜后淋巴结转移到腰淋巴结，而卵巢的淋巴循环是引流入腰淋巴结的，因此癌细胞可通过腰淋巴结逆流入卵巢内。⑤血行转移。卵巢转移多发生于绝经前，因绝经前卵巢生理功能活跃，血管丰富，有利于癌细胞种植生长。但这仅发生于直肠癌晚期，因此可认为是全身广泛播散的一部分。

直肠癌手术时是否切除卵巢，一直以来是争论的焦点，至今仍未取得共识。一般来说因为直肠癌手术而被告知有可能切除卵巢时，绝经前的妇女更难以接受。但是，肿瘤的分期与卵巢转移的发生率之间存在着线性关系是大家公认的。DukesC期肿瘤卵巢转移发生率比原先公认的高3% ～8%。卵巢有镜下转移而无外观改变是手术者很难明确诊断的。据此，缺少镜下受侵就不能用作卵巢必须切除的指征，本文例4已予以说明。手术医生在术中发现原发直肠癌与卵巢接近或粘连时，切除双侧卵巢是必须的。绝经前的妇女由于发病率高，DukesC期直肠癌，即使卵巢外观正常，术中卵巢切除，做快速病理检查也是应该的。

基于上述分析，我们认为在施行直肠癌手术时应详细探查盆腔情况。反之，妇科手术亦然，必要时行卵巢冰冻切片检查，是否切除卵巢应根据肿瘤的Dukes分期、生物学行为及患者的年龄综合加以考虑，遵循个体化原则[4，5]。对于凡处于DukesC期或更晚的任何患者，无论其卵巢外观是否受侵，征得患者同意后，均应同时切除卵巢，特别是对绝经前的患者。凡绝经后的患者，无论病变处于什么阶段，手术同时切除卵巢也是适宜的。但卵巢是否需要切除，取决于手术医师的判断力。对于仅切除直肠癌而保留卵巢的病例需密切随访。

[1]Sakakura C Hagiwara A Yamazaki J et al.Management of postoperative follow － up and treat for Krukenberg humor from colorectal cancera.Hepatogastrmenterology，2004，51:1350 －1353

[2]李红浪，熊炳贤，王梦龙.胃肠道癌卵巢转移46例临床病理特点及预后分析[J].中国实用外科杂志，2005，25(3):157

[3]丰有吉，沈 铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005.343

[4]赵晓明.大肠癌卵巢转移68例临床分析[J].现代肿瘤医学，2009，17(1):82

[5]李桂林.结直肠癌卵巢转移的外科治疗[J].医学信息，2010，23(12):4835