屈光性晶体置换术矫正中老年高度近视的临床观察

郝晓琳，戴维智，魏海霞，徐彦玲，苏连荣，李 琦

（北京市隆福医院眼科，北京 100010）

透明晶状体摘除矫正高度近视作为晶状体屈光手术之一，最初由Boerhaave提出，早期由于手术条件的限制，手术并发症多而备受争议。随着超声乳化技术的提高和人工晶状体设计的逐步完善，透明晶状体摘除的屈光手术方法重新受到重视。我们在熟练掌握超声乳化白内障吸除技术的基础上，对中老年高度近视患者行超声乳化透明晶状体吸除联合后房型人工晶状体植入术，取得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2006年11月至2010年9月在我院接受超声乳化透明晶状体摘除联合后房型人工晶体植入术的高度近视眼患者49例96眼，其中男23例46眼, 女26例50眼；植入ReSTOR多焦点人工晶体者共24例46眼；植入单焦点折叠后房型人工晶体者共25例50眼。手术年龄45～77岁，平均61.3岁。术前裸眼视力0.01～0.2，矫正视力0.3～1.0；近视度数＞-8.00 D（散光＜3.0 D）；眼轴长度25..65～30.23 mm；平均（27.85±1.5）mm ；角膜曲率41.75～46.25 D，平均（43.25±1.25）D；角膜内皮计数1 600～3 200个/mm2，平均（2 665±345）个/mm2。所有患者术前常规使用间接眼底镜检查眼底，排除视网膜脱离、严重黄斑病变及严重视网膜格子样病变患者，并排除眼部手术史、外伤史、角膜病、青光眼等病史患者不作为本组研究对象，未能按时定期复查患者也不纳入本研究。术前向患者充分解释手术的危险性和可能存在的远期并发症等，并征得他们的同意。人工晶状体选用Alcon公司生产的折叠人工晶状体Acrysof Natural 和 Acrysof ReSTOR两种，人工晶体屈光度数计算采用SRK/T公式[1]，单焦点晶体植入者（散光＞1.0 D）根据患者生活习惯和要求术后预计屈光度范围为+0.5 D～-1.5 D，多焦点晶体植入者（散光＜1.0 D）术后预计屈光度范围+0.02 D～+0.5 D。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前1天开始口服非甾体类抗炎药，术前1 h复方托吡卡胺（美多丽）滴眼液充分散瞳，0.4%盐酸奥布卡因（倍诺喜）表面麻醉，3.0 mm钻石刀行透明角膜缘角膜曲率最大径线减散光位置横切口，15°刀作角膜辅助切口，Duovisc粘弹剂保护角膜内皮，居中连续环形撕囊5～5.5 mm，Alcon LEGACY超声乳化仪采用低灌注（瓶高40 cm）、高负压（300 mm Hg）、低能量超声乳化模式行超声乳化透明晶状体摘除，后囊膜抛光，囊袋内植入Alcon公司折叠人工晶体 ，手术顺利。术后常规给予口服抗生素3 d、非甾体类抗炎药1周，以及局部滴用抗生素、激素治疗2周。

1.2.2 术后 术后检查包括裸眼视力、最佳矫正视力（多焦点晶体者同时观察近视力情况）、眼压、屈光状态、角膜曲率、内皮细胞计数、立体视觉、脱镜率、病人视力习惯和满意程度及间接眼底镜查眼底等，并随访6～18个月。

2 结果

2.1 术后观察指标

视力：术后第1天裸眼视力均高于术前（≥0.2，100%）；术后1 周裸眼视力达到或好于术前最佳矫正视力者92眼（95.83%）；2～3个月时32眼有视力回退现象，6～12个月稳定，裸眼视力为：6只眼0.2～0.5（6.25%），71眼0.5～0.8（72.92%），19眼0.8～1.0（19.79%），最佳矫正视力均达到或超过术前；植入ReSTOR多焦点晶体者裸眼近视力达到或超过Jr4者44眼，其中Jr4者2眼（均为单眼植入多焦点晶体者），Jr3者17眼，Jr2者16眼，Jr1者9眼。

屈光状态：术后3个月时，残留近视者24眼（近视散光12眼）、正视46眼，远视26眼（远视散光12眼），全部患者屈光度数为+0.75 D～-1.75 D，散光度数为+0.87 D～-2.25 D，术后实际屈光度数与预期屈光度数差值＜ 0.50 D者占70.2 %。

角膜曲率：低于或接近术前的22眼，好于术前的74眼；范围为41.25 D～47.25 D，平均（43.00±1.25）D，与术前比较差异无统计学意义（P=0.756）。

眼压：8眼一过性眼压高于术前，经处理2～3 d后缓解。

内皮细胞计数：术后3个月角膜内皮细胞计数低于术前的21眼，接近术前者75眼；范围为1 560～3 560/mm2，平均（2 565±345）个/mm2，与术前相比差异无统计学意义（P=0.556）。

立体视觉：低于或接近术前的8人，好于术前的41（83.67%）人。

术后脱镜率：视远脱镜45人（91.84%），视近脱镜39人（79.59%，其中23人植入的是多焦点人工晶体）植入多焦点晶体者脱镜率为85.7%。

病人视力习惯：不适应的5人，适应的44人。

满意程度： 不满意的4人（4.44%），满意的24人（48.98%），非常满意的21人（42.86%）。

2.2 手术并发症

术中未发生晶状体前囊膜撕裂和后囊膜破裂等并发症。术后8眼一过性眼压增高，经处理2～3 d后30眼缓解；随访期内未出现后囊膜混浊、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

3.1 手术疗效

术后患者裸眼视力≥0.5者90眼（93.75%），最佳矫正视力均达到或好于术前；全部患者术后实际屈光度数与预期屈光度数差值＜0.50 D者占70.2 %，表明超声乳化屈光性晶体置换术具有较好的术后视力预测性；角膜减散光位置切口使得手术前后角膜曲率差异无统计学意义，降低了手术源性散光对术后视力的影响；83.67%的患者术后立体视觉较术前有所提高；角膜内皮细胞丢失与术前相比差异无统计学意义；45岁以上患者调节能力逐渐丧失，视近时阅读习惯的改变常常让患者难以适应，同时又因为年龄和将来发生的白内障等原因无法选择准分子激光等角膜屈光手术及有晶体眼人工晶体植入术等屈光手术，超声乳化联合后房型人工晶体植入为患者的高度近视矫正提供了可能。单焦点人工晶体植入者，根据患者的工作和生活习惯要求选择术后屈光状态，ReSTOR多焦点晶体植入者在提供与单焦点晶体无统计学差异的远视力的同时，其+4 D近附加为患者提供了较好的近视力，本研究中多焦点晶体植入患者术后脱镜率达85.7%，与国外报道基本一致[1]；4名患者因术后眩光难以适应，术后满意度为91.84%。因此屈光性晶状体置换术在治疗中老年高度近视方面具有视力恢复快、对角膜曲率影响小、可减少手术致角膜散光、术后视力预测性好、术后远期屈光状态稳定等优点，其临床效果是确切可靠的。

3.2 手术安全性

高度近视眼因存在玻璃体液化、后脱离，视网膜延伸、牵拉和变性等情况而较正常眼具有明显的视网膜脱离倾向；早期屈光性晶体置换术矫正高度近视由于囊外摘除术式、设备技术及人工晶体材料的限制，视网膜脱离发生率高而备受争议[2]。随着现代超声乳化手术的进步和人工晶体材料的不断改进，现代屈光性透明晶状体摘除联合后房折叠型人工晶体植入术由于手术切口小，前房密闭好；术中黏弹剂及灌注液持续、平衡地维持前房深度；在密闭的灌注抽吸系统下完成晶状体核乳化、皮质吸出过程完整的后囊膜和后房型人工晶体本身有维持玻璃体-晶体正常界面，有助于减少玻璃体前移、运动等特点，视网膜脱离发生率大大降低[3-5]，有报道术后视网膜脱离率已降至1.0%以下[6]，因此，手术安全性大大提高，本研究随访期内均未出现视网膜脱离；黄斑囊样水肿是影响白内障术后视力的一个重要原因，有研究表明术前1天及术后NSAIDs（非甾体类抗炎药）的应用可以明显降低术后黄斑囊样水肿的危险性，本研究采用了此方法，术后随访期内未发现黄斑水肿[7,8]；与高度近视眼白内障患者的硬性晶状体核比较，透明晶状体核较软，术中超声乳化操作相对容易且用时短，从而减少了术中角膜内皮细胞的丢失，保持了晶状体后囊膜的完整性，降低了视网膜脱离、黄斑囊样水肿的发生率，提高了手术的安全性。本研究随访期内未发生后囊膜混浊，可能与术中仔细的后囊膜抛光降低了后发障发生率有关，可能也与选择病例年龄相对较大及随访时间较短有关。术后有8只眼患者一过性眼压增高，高度近视眼患者作为眼压升高反应的高敏感人群，在排除开角型青光眼等因素后，经治疗后缓解（考虑是粘弹剂残留和应用激素药物有一定相关性，这也提示高度近视眼患者术后在激素应用的时间、剂量等易引起眼压波动问题方面值得关注）。

综上，屈光性晶体置换术矫正中老年高度近视临床安全有效，多焦点晶体的出现为提高术后脱镜率提供了可能，手术远期效果有待进一步研究。

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