地诺前列酮用于足月妊娠促宫颈成熟及引产疗效观察

王庆贤，马月静

（北京市通州区妇幼保健院药剂科，北京 101100）

妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动，达到分娩的目的。主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除与缓解孕妇合并症或并发症所采取的一种措施。随着现代围生医学的发展，对于正常妊娠晚期引产的指征有所放宽，明确孕龄已达到预产期，通过产前检查及B超等辅助检查证实宫颈已成熟，即可引产。如果宫内环境不宜于胎儿继续发育或孕妇不宜继续妊娠，则更是引产的指征[1]。引产成败的关键在于宫颈成熟度[2]。妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之一，宫颈条件是预测引产成功的最重要指标。宫颈Bishop评分≤6分时，应在引产前先促进宫颈成熟。据国外报道，大约有50%接受引产的孕妇会由于宫颈条件不佳而需要软化宫颈。因此找到一种安全有效的促进宫颈成熟的方法是至关重要的。前列腺素E2（PGE2），在促进宫颈成熟过程中发挥重要的作用。诺前列酮为外源性PGE2，可有效降低剖宫产率。我院于2008年即开始对地诺前列酮栓的临床疗效进行评价，结果不尽如人意。2009年重新改良了工艺、使用时限和适用范围之后，于2010年1月至6月又对使用此种药物的80例产妇进行临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

80例足月妊娠产妇，年龄18～41岁，平均年龄（27.91±3.78）岁。孕周38～41周，平均（40.1±1.19）周，用药前宫颈Bishop评分1～6分，平均（3.83±1.0）分。80例均有阴道试产指征，无阴道用药禁忌症。引产前常规超声、胎心监护及各项化验结果无异常。

1.2 给药方法

外阴消毒后地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90°，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留2～3 cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧20～30 min以利栓剂吸水膨胀。2 h后复查，仍在原位后可活动。出现以下情况时应及时取出：（1）临产。（2）如出现过强和过频的宫缩、过敏反应或胎心率异常时。（3）胎儿宫内窘迫，对PGE2发生的系统性不良反应的症状，如恶心、呕吐、低血压和心率加快时。（4）静脉滴注缩宫素之前要取出。

1.3 疗效评定标准

引产成功：用药过程中引产，或用药后≤24 h阴道分娩，或常规静脉滴注催产素2 d内阴道分娩者。显效：宫颈Bishop评分提高≥3分；有效：宫颈Bishop评分提高≥2分但＜3分；无效：宫颈Bishop评分＜2分[3,4]。

2 结果

2.1 引产结果

阴道分娩58例，产程（5.04±2.96）h，其中57例均在10 h以内，只有1例为21.25 h。从用药开始计算，≤24 h分娩46例，占79.31%，25～48 h分娩12例，占20.69%。用药后20例进行Bishop评分显效6例，有效10例，无效4例。

2.2 分娩结局

阴道分娩58例，占72.50%，剖宫产22例，占27.50%。剖宫产原因：胎儿窘迫10例，宫颈条件欠佳5例，产程过长3例，社会因素2例，巨大儿1例，羊水过少1例。其中有医学指征20例，人为因素2例。

2.3 新生儿情况

1例新生儿Apgar评分1 min 9分，5 min 10分，10 min 10分，另1例新生儿Apgar评分1 min 8分，5 min 10分，10 min 10分，其余均为10分。

3 讨论

前列腺素E2是在机体大多数组织中以低浓度存在的天然化合物，为局部激素。前列腺素E2在宫颈成熟的系列复杂生化和结构转变过程中起重要作用。宫颈成熟包括明显的宫颈肌肉纤维松弛，必须从僵硬结构转变为柔软结构，使结构扩张允许胎儿从产道娩出。该过程包括负责胶原破裂的胶原酶的激活。对宫颈局部给予地诺前列酮促使宫颈成熟，诱发后续反应完成分娩。地诺前列酮的作用机制：一是促进宫颈成熟，即通过增加细胞外基质中水分与透明质酸的含量，促进胶原溶解酶释放，降解胶原纤维使宫颈软化；二是诱发宫缩，即增加子宫平滑肌细胞间缝隙连接，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性，同时刺激内源性PGE2释放，放大扩张宫颈及诱发宫缩的效果[5]。用药前选取适宜的产妇可增加阴道分娩率[6]。

通过临床观察的80例用药患者中，无1例患者用药时间满24 h，用药满12 h的17例，未满12 h的63例，药品取出的原因：宫缩过频或子宫强直性收缩的20例，临产9例，胎膜早破15例，胎儿宫内窘迫7例，胎心变速5例，破水6例，自行取出或脱落7例，宫缩不规律5例，活跃期停止5例，发热1例。最少用药时间仅为2 h，最长用药时间也未达到24 h，有7例是非正常原因取出药物。1枚地诺前列酮已经允许使用长达24 h。大量的临床试验及研究报道提示地诺前列酮栓剂能够在体内按大约0.3mg/h的速率持续稳定释放地诺前列酮达24 h。按这一规律而言，12 h才释放了不到一半的剂量。本研究的患者都没有达到说明书中24 h体内持续释放的要求。胎膜早破的患者依然可以继续使用地诺前列酮，以充分发挥药品的疗效，但通过本研究发现本院在使用此药品时，有胎膜早破的患者便立即取出药品，医师使用此药的安全意识过于强烈。如果本品在体内的作用时间能够达到本品药效的最大发挥，使用条件适当放宽，使用时加强监测宫缩和胎儿情况，主治医师使用本品应严格、谨慎的按照说明书的要求应用，效果可能会更加显著，可能对引产成功率的提高能起到较显著的作用，可能引产成功率也不会是本研究的72.5%这一数字了。

本研究结果表明，使用地诺前列酮的剖宫产率为27.50%，与预期的效果还存在一定的差距。人为因素4例中，除1例因巨大儿的产妇选取不当之外，其余3例均为患者的依从性不佳所致，应当于使用本药品前对产妇和家属进行给药前宣教，对地诺前列酮的药理作用、效果、用药后的注意事项以及用药成功比率如实加以解答，使患者和家属做到心中有数。同时医生应该对用药后可能出现的状况有正确的认识，严格掌握停药指征，与患者达成有效地沟通和共识。这就要求我们医护人员在使用普贝生过程中对患者及家属要要有足够的耐心加强宣教及正确引导。除去人为因素，按有医学指征的18例计算，剖宫产率可降低5%，引产成功率将提高到77.5%，与文献报道的地诺前列酮引产成功率92.53%依然存在着一定的差距。但与本院2008年1至12月份马月静[7]对使用地诺前列酮77例产妇临床观察用药效果进行对比，阴道分娩率有了较明显的提高，当时77例产妇的阴道分娩率仅为58.44%，与本研究阴道分娩率的72.5%，效果提高了14.06%。据2次研究对比分析，药品制作工艺的改进和说明书的进一步修订和完善，对提高地诺前列酮的临床使用效果起到了一定的积极作用。另一方面，医师用药安全意识过强，导致了剖宫产率不能降至一定水平。通过临床调查发现本院临床医师对胎膜早破的产妇，立即停止地诺前列酮栓的使用，有悖于说明书的正确用药指征，医师用药知识未更新，依然停留在传统的用药习惯上，导致剖宫产率上升那就在所难免了。再次剖宫产的手术指征过于宽泛以及一些不可避免的人为和社会因素等等，从而导致剖宫产率上升，降低了引产成功率。

用药后，大多数产妇出现宫缩，只有2例人为因素自行脱落、自行取出无宫缩，宫缩出现时间大多为1～10 h，经阴道分娩病例中，57例产程均小于10 h，只有1例为21.25 h，产程为（5.04±2.96）h。与马月静[7]77例产妇2008年的使用本药品，经阴道分娩病例的产程平均为（5.2±3.2）h的数据比较，产程有所缩短。但据王欲和刘彩霞[8]对9家医院关于地诺前列酮的使用综合分析，得出7家医院的关于使用缩宫素引产的全程记录，平均产程为（10.56±1.69）h。本次观察得到的平均产程缩短了足足的一倍时间，效果非常明显。说明地诺前列酮具有加快产程的作用，可以有效缩短产程启动时间及产程。地诺前列酮促宫颈成熟效果明显是一种有效、安全和方便的促宫颈成熟和引产的药物。

地诺前列酮对于新生儿的结局几乎没有任何影响，安全可靠。但在引产的过程中由于引起强烈宫缩而致胎儿宫内窘迫的现象，及时停药后，尚未造成新生儿的不良后果。说明普贝生对胎儿及新生儿安全。

通过研究而得结论地诺前列酮用于足月妊娠引产方便、省时，引产成功率高、不良反应少，是对母婴都非常安全的引产药物，尤其是这种带有取出装置的控释栓剂在出现子宫收缩过强或胎儿变化时可随时从阴道内取出，增加了临床引产的安全性及便利性，值得临床大力推广使用。

[1] 杨 则,曾蔚越.晚期妊娠引产的有关问题[J].实用妇产科杂志,2000,16(3)：117-119.

[2] 顾美皎.现代产科学[M].北京：人民军医出版社,2002：1 506.

[3] 何 平,张广兰,张建平.普贝生用于足月妊娠促宫颈成熟的探讨[J].中国妇幼保健,2004：19(5)：32-33.

[4] 盖铭英,张建平,李 扬,等.控释前列腺素E2栓剂-普贝生用于足月引产的临床研究[J].中华妇产科杂志,2003,38(4)：210-212.

[5] 谭剑平,陈 慧,陈 欣,等.地诺前列酮用于足月妊娠计划分娩三种给药方法的临床研究[J].现代妇产科进展,2008,17(3)：194-197.

[6] 王山米.妊娠晚期引产的指征[J].中国临床医师,2000,28(9)：100-112.

[7] 马月静.地诺前列酮栓用于足月妊娠引产的临床观察[J].中国医师进修杂志,2009,32(18)：56-57.

[8] 王 欲,刘彩霞.国人使用地诺前列酮足月妊娠引产的Meta分析[J].现代妇产科进展,2008,17(3)：218-220.