腹腔镜下全子宫切除术60例分析及并发症防治

黄海伟

全子宫切除术是治疗妇科子宫良性疾病的常用手术,手术方式包括腹式全子宫切除（TAH）、经阴道全子宫切除、腹腔镜全子宫切除（TLH）等。近年来，TLH以其创伤小、出血少、术后恢复快等优点越来越广泛的应用于治疗各类子宫疾病[1],但随着腹腔镜手术治疗各种妇科疾病的范围不断扩大,手术难度也不断加大,临床应用中存在一定的并发症。本文就我院2009年1月～2010年9月收治的60例腹腔镜下全子宫切除术患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其在基层医院的应用价值及并发症的防治。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2010年9月，我院共收治需行TLH患者60例，平均年龄（45±5.3）岁,均已婚已育，曾腹部手术史者10例。手术指征：子宫多发肌瘤33例，子宫腺肌病12例，功能失调性子宫出血8例，宫颈上皮内瘤样病变4例，子宫内膜不典型增生3例。子宫增大如孕6～14周，其中12周以下50例，12周以上10例。以上病例全子宫切除手术指征明确，术前常规行妇科检查、B超、宫颈细胞学检查、阴道镜检查及诊刮术,证实无手术禁忌，排除宫颈或子宫内膜恶性病变。

1.2 设备器械及方法

1.2.1 设备与器械 德国STORZ公司腹腔镜设备及器械,包括CO2气腹机、摄像系统、Sony监视器,德国ERBE百克钳，国产单、双极等。

1.2.2 麻醉方法 全部采用气管插管全身麻醉。

1.2.3 手术操作方法体位：头低臀高膀胱截石位。采用4孔法,于脐上缘至剑脐中点间沿线做10mm切口,建立二氧化碳气腹,压力12～14mmHg，穿刺相应直径的穿刺器（Trocar），置镜后在腹腔镜监视下于下腹部两侧无血管区作第2、3、4穿刺孔，一般在脐与髂前上棘中外1/3处及左麦氏点内上方（具体位置视子宫大小和手术需要稍作调整）。分别置入操作钳和相关的手术器械。主要步骤如下：①探查盆腔、评估病变；②举宫杯经阴道举抬子宫,协助暴露术野；③百克钳或双极电凝切断两侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带；④剪开子宫膀胱反折腹膜,下推膀胱,剪切阔韧带后叶及宫旁组织至宫骶韧带水平，暴露子宫血管；⑤电凝、切断左右子宫血管、左右侧骶主韧带。⑥单极电钩沿阴道穹窿切开阴道壁，然后由阴道夹住宫颈，将子宫拖出体外。⑦清理盆腹腔积液积血，确认无活跃出血后缝合阴道。可以在腹腔镜下缝合阴道，也可以经阴道缝合阴道残端。⑧探查各个韧带血管残端，确认无出血后释放气腹，依次退出各个Trocar。缝合各个穿刺孔，术毕。

1.3 观察指标 观察并记录手术时间、手术出血量、肛门排气时间、抗生素应用时间、术后镇痛率、住院时间，并随访观察术后并发症发生情况。

2 结果

60例患者均顺利完成手术，无1例中转开腹，手术时间（105.6±10.3）min；手术出血量（110.3±30.5）ml；肛门排气时间（26.2±12.4）h；抗生素应用时间（4.1±0.7）d，术后镇痛率为6.0％，住院时间（6.5±0.9）d。术后并发症3例，其中输尿管扭曲积水、输尿管阴道瘘、膀胱阴道瘘各1例，发生率5％。

3 讨论

全子宫切除术是目前治疗子宫良性病变公认有效的治疗方法，其中TAH是目前技术最成熟的传统手术方式，操作规范统一，操作简便，手术时间短，但创伤较大，恢复慢，手术疤痕遗留大。自1989年Reich[2]报道首例TLH至今，随着微创技术的不断发展，TLH已广泛应用于临床，充分体现了微创手术创伤小、出血少、病人痛苦小，术后恢复快的优点。另外，TLH不影响术后病理检查，可防治遗漏病变，对于术前未能彻底排除子宫内膜或子宫颈早期恶性肿瘤的患者尤为适宜[3]，目前大量的基础研究已证实TLH相对TAH在手术创伤、术后肠功能恢复和术后并发症等方面的优势。因此，TLH是一种较理想术式的认识逐渐成为共识。

腹腔镜手术是一种高风险手术，尤其是子宫切除手术，据报道腹腔镜子宫切除并发症发生率5.8％～16％[4]。TLH术中常采用电凝处理血管，除机械损伤外还易造成热传导损伤，且较难发现[5]。所以，临床实践中必须重视TLH术中、术后并发症的发生和处理。本组资料并发症发生率5％，多发生于开展腹腔镜手术初期，有人[6]指出术中及术后并发症在腹腔镜全子宫切除术中至少在该技术初期应用阶段是不可避免的，手术安全性取决于手术指征的掌握和术者腹腔镜手术经验的积累，少于100例镜下手术经验者的并发症发生率是有100例以上手术经验者的4倍。本资料中泌尿系损伤3例，是在电凝子宫血管、宫旁组织出血电凝止血、缝合阴道残端时将输尿管、膀胱误缝、误伤所致，后经保守治疗及二次手术修补治疗而愈合。所以，开展腹腔镜必须循序渐进，从简单到复杂，合理选择病例，充分暴露术野，正确认识解剖结构，在处理子宫动脉及阴道残端时注意输尿管走行位置，谨慎操作，最大限度减少并发症的发生。一旦发生损伤可首先予以保守治疗，避免再次手术创伤，如保守治疗无效，应及时手术修补漏孔。

以往对于有腹部手术史及子宫大于孕12周子宫行子宫全切时，为避免损伤而视为TLH禁忌证，只能采用TAH。本组有腹部手术史患者10例，大多数为疏松粘连或局部致密粘连，经锐性分离或电凝切断可分解；子宫如孕12～14周患者10例，经仔细耐心操作手术均获成功，因此有盆腹腔手术史及子宫大小不应成为腹腔镜全子宫切除的绝对禁忌证，能否进行手术主要取决于术者操作技巧的熟练程度和盆腔粘连程度，术前应根据既往手术类型和手术次数，结合妇科检查及B超检查，评估手术可行性。

须知，腹腔镜手术是开腹手术经验与腹腔镜镜下操作技巧的结合，熟知腹腔镜手术器械的性能得心应手，绝非一日之功；并且腹腔镜手术又是器械依赖性手术，优良的器械对手术成败至关重要。TLH虽有一定局限性，但确实是一种安全、有效的手术方式，完全可以根据基层医院的特点，积极推广应用。我们相信，随着手术器械设备的不断完善，手术操作技巧的不断提高，TLH将会逐渐取代传统手术成为妇科医师首选术式，更好的造福于妇科病患者。

[1]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民卫生出版社,2003：192-200.

[2]Reich H.Laparoscopic hysterectomy[J].J Gynecol Surg,1989,5：213-216.

[3]王双双.完全性腹腔镜全子宫切除术的临床研究[J].中国妇幼保健，2008,23（18）：2598-2599.

[4]刘彦,张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析[J].中华妇产科杂志,2002,37（11）：646-649.

[5]陈建利,张向宁,江森.腹腔镜子宫切除术的主要并发症及防治对策[J].国外医学妇产科分册,1998,25（2）：77-80.

[6]韦继红.腹腔镜子宫切除术应用价值的研究进展[J].腹腔镜外科杂志,2002,7（4）：254-255.