腹部闭合损伤46例临床分析

龙家尧

腹部闭合性损伤常合并内脏损伤，早期正确诊断和及时合理的处理特别重要。我院从2004年10月～2005年10月共收治46例闭合性腹部损伤病人，现对其诊治情况进行回顾性分析。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2004年10月～2005年10月我院收治的闭合性腹部损伤病人46例，男41例，女5例，年龄最小者5例，最大者63岁，其中以20～50岁为最多，共30例，占65.2％。损伤原因：车祸28例，占60.8％；坠落伤3例，占6.5％，挤压伤6例，占13.1％，牛角撞伤1例，占2.2％；踢伤3例，占6.5％，棍击伤5例，占10.9％。合并伤：本组合并伤13例（28.3％），其中肋骨骨折5例，颅脑损伤3例，四肢骨折2例。

1.2 症状与体征

1.2.1 腹痛 本组所有病例均有腹痛与压痛，疼痛部位大多与外伤暴力作用点一致。空腔脏器破裂5例，均有腹膜刺激征，肺肝界消失。肝脾破裂12例，肌紧张（±），11例移动性浊音（+），1例脾被膜下出血6天后，被膜破裂始获诊断。

1.2.2 休克 腹部闭合伤休克者，多为实质性脏器，多个脏器伤或严重复合伤，本组休克的14例（30.4％），其中肝脾破裂10例，肠破裂2例，外伤膈疝2例。所以说外伤、急腹症、休克三联征是内脏损伤的有力佐证。

1.2.3 肝浊音界缩小或消失 常见于空腔脏器破裂的病例，本组5例中，肝浊音界缩小或消失的有4例（80％），1例小肠远端破裂者，X线未见膈下游离气体，这可能是因为下段的肠破裂，气体移动时为韧带或小网膜所限制而停留于中途不能到达腹腔的最高点（膈下）之故（该例病人经腹腔穿刺后手术证实）。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查 本组病例血红蛋白低于8g/L的13例（28.3％），12例肝脾破裂患者中，血红蛋白低于8g/L者有10例（83.3％）。WBC总数在15×109g/L以上有22例（47.8％），中性粒细胞在76％以上者24例（52.2％）。在这些病例中，实质性脏器损伤出血者占多数，这可能是腹腔内大量出血后，产生大量激白细胞增加素，此种激素被腹膜吸收后可使WBC增加。所以有人提出腹部伤WBC超过15×109g/L者，提示内出血。

1.3.2 X线检查 15例空腔脏器损伤中X线透视见气腹者4例，2例膈疝均经X线检查证实。

1.3.3 腹腔穿刺 本组内脏损伤病例，均行腹穿，其中1例外伤后下腹痛及血尿，经导尿管注入美兰后再由腹腔穿刺抽出蓝色液体，手术证实为膀胱破裂。腹腔穿刺诊断内脏损伤的准确率为83％，对穿刺阴性者应严密观察，必要时重复穿刺，诊断性腹腔灌洗，诊断内脏损伤，即通过穿刺针放入硬脊膜外导管20～25cm，注入生理盐水3～6ml/kg体重，然后将导管放入无菌瓶内引流观察[1]，阳性标准：（1）引出液为肉眼血性液体。（2）引出液显微检查，RBC10万/ml以上，WBC＞500mm3。（3）引出液胰淀粉酶＞100％（苏氏法）。（4）引出液测定氨含量＞3ug/m1。

1.4 颅脑损伤合并腹部伤的诊断 由于神志不清，往往掩盖了腹部症状，而致诊断困难。以下三点以资鉴别。（1）颅脑伤抽搐时全身肌肉紧张，如果在间歇期单纯出现腹肌紧张要考虑可能有腹部伤。（2）颅脑伤时颅内压增高，血压可正常或偏高，若出现低血压严重休克时要考虑有无腹部伤。（3）必要时做腹腔穿刺。（4）胸部伤所引起上腹部疼痛，腹肌紧张，可以用肋间神经封闭加以鉴别[2]。

1.5 治疗方法[3]

1.5.1 手术治疗 本组手术治疗22例（47.8％）。最好的手术时机是在伤后6h内，早期及时的手术探查，是闭合性腹部伤抢救成败的关键。手术的目的是全面检查和恢复腹腔内脏器的完整性，并恢复其功能，部分或全部摘除损伤严重的器官，彻底止血并清除流入腹腔的积血和液体。我们所提出剖腹探查的指征是：（1）腹腔穿刺阳性者。（2）积液X检查有膈下或腹膜后气体者。（3）外伤后原因不明的进行性贫血者。（4）空腔脏器破裂并有较明显的腹膜刺激症状。（5）休克逐渐加深或经抗休克治疗效果不明显者。本组手术的22例中除2例肝破裂延误手术时机而死亡外，其余均获成功。

1.5.2 保守治疗 单纯腹壁挫伤者或伤后48h后送来的伤员，腹部伤情已经局限化，可不急于手术，保守治疗。本组保守治疗25例中除1例脾包膜下破裂6天后中转手术外，其余24例均治愈出院。

2 结果

单纯腹壁挫伤21例，腹膜后血肿2例，肾挫伤3例，均经保守治疗治愈。死亡4例，其中3例内脏破裂，合并颅脑损伤。1例因误诊延误手术时机所致。

3 讨论

对腹部闭合伤的及时准确诊断和早期选择手术适应症是治疗成功的关键，我的体会是：

3.1 详细询问受伤史，了解受伤时的暴力大小，方向与作用部位，若受伤较重，体征较轻微，应留院观察。

本组男性患者24岁，被汽车撞击左季肋部，除腰部不适外，无异常表现，各项检查均正常，拟诊为腰部软组织损伤，但因受伤部位在脾区故收住院观察治疗。第6天早，病人在散步中自觉腹痛，明显乏力，腹穿抽出不凝血液。急诊手术，见脾纵形破裂，行脾切除术。所以说当了解受伤部位在易损害脏器（特别是肝脾等实质性脏器）的位置时，即使伤势较轻也不要轻易放过留察机会。

3.2 腹腔穿刺 闭合性腹部损伤行腹腔穿刺是一种方便有效、并发症少的诊断措施，本组内脏损伤23例中，腹穿阳性率为74％。若抽不到液体时而又高度怀疑内脏损伤者，可注入无菌等渗盐水50～100ml（小儿3～6ml/kg）后再抽可提高阳性率，吸出液体，需要通过化验室检查，鉴别是肠内容物或腹腔渗液。若为肠内容物时，仅有食物残查，纤维素或虫卵等，腹腔渗液则充满WBC。若拟诊膀胱破裂，可经导尿管注入美兰2ml，半小时后再行腹穿，抽出蓝色液体即可确诊。本组1例通过上述方法后经手术证实为腹内型膀胱破裂，一次腹穿阴性一般不能否定腹内脏器损伤，应该在严密观察下，在伤后不同时期，不同部位重复穿刺，阳性机会可增加。

3.3 实验室检查 腹腔内实质性脏器破裂或内出血时，必须连续反复检查红细胞计数和血红蛋白值，因为在出血的早期，红细胞、血红蛋白可能变化不明显，但随着病情的进展，伤势的变化，输液后血液稀释，若测得红细胞和血红蛋白逐渐下降，对内出血的诊断是很有帮助的。腹腔脏器损伤，在一般情况下，白细胞总数均有不同程度的增加，本组WBC计数超过15×l09/L以上者14例，其中，出血者10例（71.4％），更进一步证明了WBC增高的意义。

3.4 X线检查 腹部闭合性损伤，只要穿刺阳性者不必做X线检查，特别是危重患者，如搬动做X线检查，既耽误抢救时间又可加重休克。本组23例腹内脏器损伤病人当即行X线检查者7例（30.4％）。

3.5 有关治疗问题 （1）尽快建立静脉通路，包括静脉切开迅速恢复有效循环血量，改善组织缺氧，阻止休克发展，液体应以晶体为主，这样既能恢复组织灌流量，又可降低血液粘稠度，提高血液流速，改善微循环。（2）不失时机地行手术探查，腹部闭合伤若诊断较肯定，应尽早手术探查，延误时间可增加手术危险和术后并发症。有人报告胃肠道损伤后12h以内手术死亡率为14％，超12h手术死亡率达60％，可见早期诊断和及时手术的重要意义。我们总结手术探查的指征有：腹腔穿刺阳性者；经X线检查膈下有游离气体者；腹膜后有气体者；外伤后原因不明的进行性贫血者；抗休克治疗效果不明显者，腹部闭合伤经各方面检查仍不能确诊者应严密观察。若在留察中症状加重，就该手术探查。

手术的目的，明确诊断彻底止血，清除腹腔内积液积血；部分或全部摘除损伤严重的器官；恢复脏器的完整性，维护脏器的功能。手术切口应选在腹直肌旁靠近损伤脏器部位，一般在控制出血后探查胃肠，闭合胃肠道穿孔，再顺序地仔细地耐心地进行探查，慎防遗漏。

[1]武汉医学院,上海第二医学院.外科学[M].北京：人民卫生出版社,1980：397-402.

[2]葛宝丰.创伤外科学[M].甘肃：甘肃人民出版社,1985：436-448.

[3]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2003：420-431.