浅谈宫外孕的保守疗法

王治惠

宫外孕亦称异位妊娠，是引起妇科急腹症的常见原因。目前发生率亦不断上升，是影响妇女身心健康的病因之一。宫外孕的早期症状隐匿，大多数患者多在突然发生剧烈腹痛时才引起警惕，但此时孕卵包膜多将破或已经破裂，必须立即治疗。临床上，有的患者因离医院路太远或因其他原因治疗过晚，导致腹腔内出血过多，或因剧烈疼痛而发生严重休克，从而失去了宝贵的手术机会。宫外孕能不能预防呢？要理解这个问题，就要了解一下宫外孕的发病因素。

1 资料与方法

1.1 发病原因

（1）有人曾对已婚妇女中吸烟与不吸烟者宫外孕的发病率进行了回顾性调查，结果发现吸烟者患宫外孕是非吸烟者的1.5～4.0倍，这是因为烟草中的尼古丁可改变输卵管的纤毛运动，并引起体内免疫功能低下，使输卵管等盆腔器官容易发生感染。

（2）患急性慢性输卵管炎的患者，由于输卵管黏膜充血、水肿，黏膜皱壁发生粘连，使管腔变窄，管壁平滑肌蠕动减弱，不利于孕卵运行，也可导致宫外孕。

（3）子宫底部肌瘤或卵巢囊肿的患者，由于肿物的挤压和牵引，子宫和输卵管发生移位，出现形态变化，阻碍受精卵的正常着床，也可引起宫外孕。

（4）输卵管发育不良或畸形发育，如输卵管弯曲、螺旋状、双输卵管口等，都会妨碍受精卵进入子宫腔。此外，输卵管结扎后再次接通的患者，受精卵可能被阻止在再接通的狭窄处，形成宫外孕。

1.2 治疗方法 宫外孕的治疗有多种选择，这取决于对生育的要求，宫外孕的大小、位置和患者的身体状况，对未育者在挽救患者生命的前提下，最大限度的保留生育能力。宫外孕的治疗方法包括：药物治疗、腹腔镜手术、开腹手术。

2 以输卵管妊娠为例

2.1 药物保守治疗

2.1.1 适应证 （1）无破裂型输卵管部妊娠，孕囊直径小于5cm,腹腔内游离液小于100ml,β-HCG小于1000mIU/L；（2）无心、肝、肾及血液异常；（3）某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。

2.1.2 禁忌证 （1）明显内出血症状；（2）B超提示有胎心搏动；（3）β-HCG大于1000mIU/L；（4）严重肝肾损害。

2.1.3 主要用药 氨甲碟啶（MTX）和四氢叶酸；5-氟尿嘧啶。

2.1.4 给药方法 静脉全身用药，通过腹腔镜于伞端给药，宫腔或盆腔注入药物。

以上工作均在医院内医生指导下完成。

2.1.5 应用中药 具体的适应证和禁忌证同上。

2.1.6 使用米非司酮，利用其抗早孕原理。

2.1.7 宫外孕的病因 （1）慢性输卵管炎；（2）输卵管发育或功能异常；（3）宫内节育器放置后；（4）输卵管术后；（5）盆腔子宫内膜异位症；（6）孕卵的游走。

2.2 输卵管开窗缝合术 对于输卵管未破裂或输卵管破口不大的宫外孕，通过腹腔镜手术，切开输卵管，去除胚胎，然后缝合，保持输卵管的功能，这是目前提倡的最好的宫外孕治疗方法。

2.3 输卵管切除术 对输卵管破裂严重很难修复且失血性休克者，只能腹腔镜或开腹切除患者侧输卵管，并可能需要输血。

2.4 妊娠黄体捣毁术 妊娠黄体捣毁术由本院发明，是用机械+药物的方法将妊娠黄体破坏，体内支持妊娠的黄体酮骤然下降，造成胚胎自然凋亡的新术式。适应证：宫外孕未破裂型，很难找到妊娠部位，或妊娠部位不利于手术切除（宫角妊娠和宫颈妊娠）。优点是未触及妊娠局部，不会造成手术出血。

2.5 腹腔镜法 患者知情同意后，术前口服米非司酮250mg，麻醉后在腹腔镜下确诊妊娠部位，如果确诊无破裂，则可找到妊娠黄体，分离取出，可靠止血；如果已破裂或已接近破裂，则采取开窗缝合术。术后每天监测HCG和黄体酮水平。

2.6 阴道B超介入法 患者知情同意后，术前口服米非司酮250mg，麻醉后经阴道B超穿刺取出妊娠黄体，然后注入无水酒精5～10ml。术后每天监测HCG和黄体酮水平。

3 结果

近几年腹腔镜手术发展迅速，大量的临床资料表明腹腔手术具有术中出血少，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短及医疗费用低等优点，此外尚具有以下优点：（1）对异位妊娠诊断明确；（2）可以评估患侧输卵管、对侧输卵管及盆腔总体情况；（3）无论输卵管是否破裂及孕周大小，均能有效迅速的进行治疗。输卵管切口的处理：输卵管切口不缝合者多能自然愈合，且外观正常，有浆膜阻隔，自然愈合时，管腔不易狭窄、梗阻，黏膜皱襞也呈自然状态。据报道，该术式术后行输卵管碘油造影，术后均未发现切口愈合良好。

4 讨论

（1）腹腔镜集诊断和治疗于一身，特别对于早期、不典型宫外孕，避免了不必要的剖腹手术，使患者远离痛苦与死亡的威胁。达到了早期诊断，早期治疗的目的，更有利于实施保守性手术，最大可能保留了患侧的输卵管，保存了生育功能。

（2）腹腔镜对身体创伤小。腹腔镜手术时间短，切口小，只须下腹部0.5～1cm 长切口3处，术后患者当天即可离床活动，切口愈合快，一般术后2～3d即可出院，明显缩短住院时间。

（3）腹腔镜有放大作用，可及时发现残存于输卵管内的微小绒毛并予以彻底清除，避免持续异位妊娠的发生。

（4）术中可同时完成诸如盆腔粘连松解术、输卵管造口术、卵巢囊肿及子宫肌瘤剔除术等手术。

（5）术后受孕率高，宫外孕发生率低，可能与腹腔镜手术创伤小，术后患者离床活动早，减少了术后粘连机会，并尽早配合输卵管通液术，提高妊娠率，提早受孕，减少宫外孕的发生。

为了降低再次发生宫外孕,一定要做好宫外孕后的保健,注意饮食和营养,保证蛋白质的摄入；劳逸结合,勿做重体力劳动,尽量减少腹压,便秘者可用轻泻剂,预防包块破裂；出院后一个月或月经干净后再来院检查及复查B超。如果再次妊娠，最好在怀孕50d后做一次B超检查,根据胚囊及胎儿心血管搏动所处位置,可以判定是宫内妊娠还是宫外孕,以早期消除忧虑。早孕时期一旦出现不规则的阴道出血,应及早就医,争取在尚未发生腹部剧痛即在输卵管未破裂前作出诊断。