陈 文,杨正府
2007~2010年,我院对40例多发性肋骨骨折病人进行早期内固定治疗,现报道如下。
1 一般资料 本组40例,男性35例,女性5例;年龄23~62岁。致伤原因:道路交通伤33例,坠落伤5例,击打伤2例。骨折数目5~10根,均为多根多处骨折。并发锁骨骨折7例,肩胛骨骨折8例,胸骨骨折1例;腹腔内脏器损伤2例;脑外伤10例;血气胸35例,肺挫伤30例;失血性休克11例。
2 治疗方法
2.1 术前准备:所有病例在明确诊断后给予必要的对症、支持处理及术前常规检查,先处理危重的合并伤,待病情稳定后再针对肋骨骨折行手术。如合并胸内损伤需要急诊手术者,可同时行肋骨内固定术。术前常规摄胸部正斜位片以确定肋骨骨折的具体位置和数目,近来采用64排螺旋CT行肋骨重建可以清楚显示骨折情况。
2.2 手术方法:全身麻醉,单腔或双腔气管插管,根据骨折部位摆放体位。根据骨折情况及有无胸内脏器损伤选取手术切口,逐层切开达骨折断端,切开骨膜,清理嵌入骨折端的软组织、血凝块,显露骨折断端,根据肋骨横径选择相应型号的可吸收肋骨钉(GRAND-FIX,刚子,成分为聚左旋乳酸),用骨孔尺在骨折两断端扩髓,持钉钳夹住肋骨钉将其插入两断端,对合两断端并用力靠拢使肋骨解剖复位。骨质疏松者或骨折斜面较大时,则在骨折端前后加用1-0微乔线行“8”字缝合或捆绑加固。胸带辅助包扎固定胸廓。
3 结果 本组无死亡。手术时间70分钟~2小时。每例患者使用肋骨钉2~8枚。术后无需使用机械通气。术后第2天出现肺不张l例,用纤维支气管镜吸痰后肺完全复张。1例术后第7天出现切口感染,换药后愈合。疗效评价:优34例(85%)、良6例(15%)。所有病例术后可早期下床活动。
肋骨骨折因愈合后一般不会造成明显的功能障碍,故而临床医师并不是太重视,更不会考虑手术治疗。
多根多处肋骨骨折常造成连枷胸、反常呼吸,发生低氧血症,胸闷气急甚至呼吸衰竭。以往多采用叠形宽胶布、胸带固定、加压包扎、牵引及口服止痛药物等治疗,治疗时间长,吸气痛明显,卧床时间长。肺部感染肺不张发生率较高,严重者需行吸痰术或气管切开术[1],可合并失血性休克、张力性气胸等严重并发症。骨折愈合后也容易造成胸廓塌陷、畸形,影响美观,肺功能不同程度下降,影响生活及工作。近年来很多学者提出给肋骨骨折患者早期行内固定手术,使骨折断端复位固定[2]。这样术后呼吸痛很快好转,患者咳嗽有力,排痰有效,肺部感染肺不张的发生率明显下降。固定的断端也不会再有刺破肋间血管及肺组织的危险。我们所有病例在度过手术后2天左右的切口疼痛期后呼吸痛均明显好转,可以早期下床活动,只有1例出现肺不张,与术中麻醉师吸痰鼓肺不充分有关。
目前认为肋骨骨折行内固定的适应证是:(1)合并有胸内损伤有剖胸探查指征者,在处理胸内损伤时同时固定肋骨;(2)多根多处肋骨骨折,骨折端移位特别明显或造成浮动胸壁,反常呼吸明显;(3)肋骨骨折致胸廓畸形,虽然无反常呼吸,但骨折端直接刺激或骨折压迫肋间神经造成严重而顽固性胸痛者。其目的主要是稳定骨折端,支撑、恢复胸廓完整性,因此对内固定强度要求相对不高[3]。近年使用的内固定材料如钢丝、微型钢板、克氏针、环抱接骨器等,由于存在电解反应,往往需要Ⅱ期手术将固定物取出。GRAND FIX(刚子)——可吸收肋骨钉,具有良好的组织相容性,可完全降解,对人体无毒副作用,不需二次手术取出等[4]。我们采用可吸收材料刚子行髓内固定,外加粗线缝合加固,手术简单易操作,骨折断端对合良好,并且不易发生移位。
多层螺旋CT(MSCT)检查以其先进的扫描方式和强大的后处理技术,弥补了X线和常规CT检查的不足,并可以清晰显示肋骨骨折的部位、形态及数量,为制定手术提供了可靠的检查手段。
[1]申锦春,赵学维,徐志飞.创伤性连枷胸的诊治进展[J].山东医药,2008,48(15):110 -111.
[2]费军,余洪俊,黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义[J].创伤外科杂志,2003,5(4):310 -311.
[3]黄进启,黄小星,谭亚玲,等.克氏针内固定治疗多根多处肋骨骨折20 例[J].中华胸心血管外科杂志,2006,22(1):53.
[4] RichardsonJD,FranklinGA,Heffley S,et al.Operative fixation of chest wall fractures:anunderused procedure[J].Am Surg,2007,73(6):591-596.