老年髋部骨折术后肺动脉栓塞1例报道

吴 海

我院最近发生1例股骨粗隆间粉碎性骨折术后发生深静脉血栓形成并脱落造成肺动脉栓塞死亡病例，现报道如下。

临床资料

患者，男性，64岁。因车祸致右下肢疼痛伴活动受限3小时入院。入院查体:右侧臀部及髋部青紫肿胀、触痛，未扪及骨擦感，患肢较健肢短缩4cm伴髋关节活动受限。X线片示右股骨粗隆间骨折。术前检查心电图、血常规、生化及凝血功能等结果正常，经术前准备后于伤后第4天行右侧股骨粗隆间骨折切开复位及内固定手术。手术顺利，术后诊断:右股骨粗隆间粉碎性闭合性骨折。术后予以抗炎、补液、支持及改善血循环等对症治疗，并嘱卧床休息时做患肢肌肉收缩功能锻炼。术后病情稳定，术后第13天患者在床上用力排大便后突感心慌、气促、胸闷伴胸痛、呼吸困难、烦躁、口唇苍白、血压下降等急症表现，经紧急抢救治疗无效死亡。法医尸检病理鉴定死亡原因系因右股骨粗隆间粉碎性骨折后继发深静脉血栓形成并脱落造成肺动脉栓塞死亡。

讨 论

临床上静脉栓塞发病率明显上升，又以老年髋部及下肢创伤及手术患者多见，任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一［1］，由于左髂总静脉被夹在右髂总静脉和骶甲岬之间的解剖因素，又以左下肢常见。其发病机制为:(1)创伤致静脉内膜挫伤;(2)伤者卧床制动，血液流变学改变;(3)凝血机制致血液凝固性增强;(4)伤后失血全身应激状态致血凝机制变化等基本原因形成。临床表现:肢体张力增高，浅静脉怒张，水肿、压痛、皮温升高、活动障碍伴发感染可致高热［2］。

肺动脉栓塞来势凶急，突发呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、烦躁、咳嗽、昏厥、很快猝死［3］。其常发生在用力、腹压增加时，死亡率极高。本例系老年粗隆间骨折，术后发生深静脉血栓脱落致肺动脉栓塞死亡。复习病史，我们认为:(1)对隐匿性静脉栓塞的发生重视不够。(2)动态查体如肢体的肿胀、运动、末梢循环疼痛，并借助如彩色超声、CT动脉造影(CTA)、数字减影血管造影(DSA)等辅助检查确诊，未及时发现深静脉血栓形成，突然急速腹压增加，致血栓脱落。(3)术前指导患者做相关的运动，告知其可能情况和预防知识。(4)使用抗凝剂和动态观察凝血功能。(5)静脉血栓诊断成立，视病情介入置滤网后溶栓等处理。

目前临床上老年创伤患者的静脉血栓发生率明显增高，如能及时诊断，目前治疗手段绝大部分可以治愈。本例由于体征稳匿，未及时发现处理，发生肺梗死死亡，教训深刻。

［1］邱贵兴．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］．中华骨科杂志，2009，29(6):602 －604．

［2］张连阳，姚元章．简明创伤救治学［M］．重庆:重庆出版社集团及重庆出版社，2008:448－482．

［3］胥少汀．骨科手术并发症预防和处理［M］．北京:人民军医出版社，2002:3 －4．