严重创伤合并失血性休克患者复苏的相关问题

初海滨，徐道志，鞠传宝

随着经济及城镇化的发展，交通工具的日益增多，创伤及由此引起的创伤性死亡问题已成为主要的公共卫生问题。在发达国家，创伤已成为15～44岁年龄段的主要死因，在发展中国家也不例外［1］。而且，据估计，因创伤所导致的卫生经费负担占世界卫生经费的16%［1］。失血性休克成为严重创伤患者早期死亡的主要原因。因此如何降低创伤患者的致残率及致死率越来越受到人们的重视。本文结合作者的临床救治体会并综合国内外相关文献，简要阐述严重创伤合并失血性休克患者复苏的相关问题。

1 液体复苏策略及时效

1．1 限制性液体复苏 严重创伤伴有休克，纠正休克是救治的基本原则。传统观点认为，抗休克需进行早期充分液体复苏，但近年研究表明，早期充分液体复苏会降低患者成活率［2－3］。对于非控制性出血休克者，大量快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍，且影响血管的收缩反应，造成血栓移位而加速血液丢失;大量液体输入会造成肺水肿，不利于氧的弥散;血液过度稀释、血红蛋白降低不利于氧的携带和运送，引起各组织器官氧供减少及代谢性酸中毒;创伤早期大量的输液扰乱了机体本身的代偿机制，破坏机体应激反应系统，造成重要组织器官的缺血低氧［1，4］。所以，目前多采用低压、延迟性液体复苏也即限制性液体复苏:即在手术彻底止血前通过控制液体的量、速度维持最基本的机体需要，将患者的收缩压控制在70～90mmHg之间，既可适当恢复组织灌流，又不过多干扰机体内环境。手术彻底止血处理后再进行充分有效的液体复苏［5－6］。陈自力等［2］在不同液体复苏策略对严重骨盆骨折预后的影响研究中，明确骨盆骨折为C型后，在常规救治的基础上，保持呼吸道通畅，必要时予气管插管及呼吸机辅助呼吸，伤口包扎止血，骨折固定，胸腔闭式引流等治疗。分为常规快速液体复苏组(A组)及控制液体复苏组(B组)，A组快速输液输血，补充血容量，复苏的目标是尽快使收缩压≥90mmHg，血压达到目标值后进行相关的手术治疗;B组用红细胞悬液加平衡盐共同维持血压在50～70mmHg，同时进行手术和介入治疗的准备，尽快实施止血手术。结果表明，两组死亡率、多器官功能不全综合征(MODS)发生率、伤后24小时内凝血功能改变及伤后24小时输血总量差异显著，B组治疗效果明显优于A组。

限制性液体复苏是一种不得已而为之的治疗策略。发生失血性休克后，骨骼肌、皮肤及内脏血管代偿性收缩可维持重要脏器的临界灌注压，然而代偿是有限的，因此，应在有效的代偿1小时——“黄金1小时”进行有效救治。在未彻底控制出血之前，液体复苏是重要的措施之一。在“黄金1小时”内输注晶体液1 000～1 500ml，胶体液(贺斯)500ml，血压并不回升或回升后又下降，此时应控制液体输注速度，尽快查明活动性出血，在明确损伤部位的前提下，应争分夺秒地实施确定性手术控制出血［3］。创伤性失血休克病人应尽快去除病因，因为休克所导致的组织器官损害的程度与容量丢失和休克持续时间直接相关。对于创伤后存在进行性失血需要急诊手术的病人，多项研究表明尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间能够改善预后，提高存活率［7］。张建宏和白永韬［8］回顾性研究发现，术前复苏＞2小时，以致入手术室彻底止血时间较晚，错过了创伤后“黄金1小时”，从而导致8例严重创伤失血性休克患者的死亡，认为创伤失血性休克不合理复苏是导致病人死亡的基础性原因。

1．2 损害控制性复苏(damage control resuscitation，DCR)严重创伤患者往往存在着低体温、代谢性酸中毒、凝血机制异常，因此对于严重创伤合并失血性休克患者，避免低温及酸中毒以预防凝血机制障碍就成为重要的实践策略［9］。DCR的理念起源于“损害控制性外科”理论。这一概念强调:创伤患者在入院时，应立即同时处理凝血机制异常、代谢性酸中毒和低体温［10］。对于具有高度凝血机制障碍风险的严重创伤性出血病人，应遵循DCR的原则。

DCR主要包括两个部分［9］:容许性低血压复苏，也即限制性容量复苏和止血复苏(haemostatic resuscitation)。损伤控制性复苏主要包括:首先，根据患者失血程度和机体状况决定是否需要早期液体复苏;用尽可能少的液体(即限制性液体复苏)将患者血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平(即可允许性低血压)——收缩压在90mmHg(1mmHg=0．133KPa)左右为目的;在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，从而达到延迟复苏减少出血和水肿目的。其次，以血浆为主要复苏液体恢复血管内容量，至少按与浓缩红细胞1:1或1:2的比例给予血浆，最大程度减少晶体液的输入，仅使用晶体液配制必要的急救药物或将其作为输血液制品期间保持管道通畅的过渡液。持续复苏的重病人可按血浆、浓缩红细胞、血小板各6个单位和10个单位冷沉淀配血复苏，更严重者可用温暖的全血复苏［11－12］。蒋勇等［13］对急性重度失血性休克模型家兔的研究发现，损伤控制性复苏(平衡盐溶液及回输分离的半量红细胞和全部血浆复苏)较传统液体复苏(平衡盐溶液及回输分离的全部红细胞复苏)能改善急性重度失血性休克家兔的凝血功能，可使休克后因凝血异常导致的出血明显减少;降低循环血液中炎症递质肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平;改善心、肝、肾功能的生化指标，从而认为损伤控制性复苏能减轻急性重度失血性休克引起的凝血功能异常、全身炎症反应、多器官功能障碍。

2 建立输液通道的选择

2．1 骨内输液 骨内输液又称经骨髓腔输液。失血性休克时，外周静脉常收缩塌陷，穿刺困难，且中心静脉建立有一定难度，静脉切开耗时太长。骨髓腔输液操作简单、易于掌握，成功率高。骨内输液的机制与骨组织的发生和解剖有关。无论是儿童还是成年人，骨内均具有1～2条较大的静脉窦，可接受横向分布静脉管道的血液，这些血液来自骨髓的毛细血管床(即血管窦)。横向静脉管道可将血液直接引流入中央静脉窦，也可先将血液引流至较大的静脉分支内，然后再汇入中央静脉窦，中央静脉窦进入骨干营养孔，作为营养静脉将静脉血引流出骨，然后汇入全身静脉回流系统。一方面，骨内静脉通道在外周静脉塌陷时依然保持一定程度的开放;另一方面，骨内血窦具有较大的通透性，这为骨内输液和给药提供了解剖基础［14］，而且静脉内使用的药物均可经骨髓腔内应用。骨内输液主要用于抢救严重的低血容量性休克，通过骨内的静脉通道补入必须的扩容剂，如高张生理盐水、右旋糖酐等进行短期的补液扩容急救。目前，骨内输液技术已成为欧美国家多数医疗组织培训医疗急救人员的基本内容之一。2005年《国际心肺复苏指南》推荐连续3次静脉穿刺不成功或90秒内不能建立静脉通路，即推荐使用骨内输液。此方法适用于所有人。于有贵等［15］将危重症静脉塌陷患者分为骨内输液组(治疗组)和浅表静脉穿刺置管及深静脉穿刺置管组(对照组)进行研究表明，急危重症静脉塌陷患者骨内输液组建立急救通道时间［1．8～6．2分钟，平均(2．6±0．3)分钟］较深静脉穿刺置管或浅表静脉切开置管时间［8．1～13．5分钟，平均(11．6±3．1)分钟］明显缩短;开始实施抢救至血压回升时间治疗组较对照组明显缩短;4小时救治显效例数及总有效率治疗组明显高于对照组;住院期间病死率治疗组明显低于对照组。认为骨内输液技术操作简单，易于掌握，并发症极少。在临床急救中，对于无法快速静脉穿刺成功的患者，作为传统静脉输液的首选替代途径，不失为一种快速、安全、有效的抢救技术。为了防止骨内输液并发症如骨髓炎的发生(虽然报道发生极少)，骨内输液留置时间应有所控制。经骨髓输液抢救休克恢复后或在骨髓输液的同时应积极建立静脉血管输液通道，停用经骨髓腔输液，穿刺部位以无菌纱布及绷带加压压迫5分钟，因为使用时间越长感染机会越多。有报道超过12小时骨髓炎的发生率有所增加，故必须尽可能地缩短使用时间，仅在复苏初期静脉通路建立前使用较为理想［16］。

2．2 中心静脉穿刺置管 失血性休克病人在纠正凝血机制异常的情况下，在不延误抢救的情况下，要尽早行中心静脉穿刺置管。导管置入的部位有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。因锁骨下静脉穿刺技术难度较高，易并发血气胸、上腔静脉或右心房穿孔、纵隔出血、心脏压塞等严重并发症;股静脉穿刺邻近外阴、肛门，易污染，感染率较高，且不利于监测中心静脉压等原因;所以常常选用颈内静脉穿刺置管术，因为颈部易于保护，不易感染，使用时间相对较长;颈内静脉压力较低，容易压迫止血;血栓形成和血管狭窄发生的机会少［17］。颈内静脉穿刺置管不仅有利于行早期目标(导向)治疗，即6小时内使病人的以下指标达标:中心静脉压(CVP)≥8 ～12mmHg、平均动脉压(MAP)≥65mmHg、尿量≥0．5ml/(kg·h)、中心静脉氧饱和度(ScvO2)≥70%、动脉血氧饱和度(SaO2)≥93%、血细胞比容(HCT)≥30%等;而且有利于快速纠正患者复苏过程中所引起的电解质紊乱问题，如纠正重度低钾血症，可不必拘泥于静脉补钾浓度不宜超过0．3%的限制(主要考虑钾浓度过高易形成外周静脉炎)，只要患者输入钾量控制在20mmol/h以下［18］。

虽然严重创伤合并失血性休克患者的救治越来越受到重视，但如何及时有效正确救治以提高救治成功率仍是摆在我们面前的一个重要课题，我们需要不断加强探索，不断加强研究。

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