骨盆骨折合并脏器损伤的救治

高劲谋

骨盆骨折合并多发伤时死亡率(30%～58%)明显高于单纯骨盆骨折(1.2%)［1－2］。最常见合并伤在腹部，远隔脏器合并伤发生原因为多处遭受直接或间接暴力(减速伤)打击，毗邻脏器合并伤则由同一部位所受暴力引起，或骨折造成继发性损伤。本文结合笔者实践，介绍此类损伤的救治要点。

1 早期诊断

不同损伤原因所致的骨盆和脏器损伤有各自不同的特点，熟悉这些特点有利于早期正确诊断［3］。其早期诊断除进行影像学检查外，安放导尿管和直肠指检也是必要的检查手段。前者既可用于休克监测，又可发现膀胱尿道损伤;后者结合直肠镜检查和染色检查，例如直肠内放置纱布，经尿管注入亚甲蓝液，可发现较小的直肠膀胱瘘。女性病人行阴道镜和双合诊检查可了解骨盆骨折出血和毗邻脏器损伤。腹腔穿刺为常规诊断技术，可发现血腹、肠道或膀胱破裂。螺旋CT等影像学诊断除能了解腹部合并伤的存在以避免多发伤的漏诊，还有助于判断骨盆骨折的分型以及可能引起的毗邻脏器损伤，选择对骨折的处理方法。但应遵循的原则是:对休克病人，应先抢救严重骨盆骨折及脏器合并伤引起的生命危险后，再做全面的影像学检查。

2 “损害控制外科”(DCS)的救治原则

从上世纪90年代初，笔者［4］对严重骨盆骨折大出血和合并脏器损伤的病人即已采用DCS原则治疗。笔者主张受伤24小时内不应急于对骨盆骨折做手术复位和内固定，因为:(1)伤后早期须首先重视多发伤时颅、胸和腹内致命损伤的观察和处理;(2)大出血后常出现凝血障碍、低体温和代谢性酸中毒，即“致死三联征”(lethal triad)，此时手术过大只会增加死亡率和并发症;(3)损伤区域血管尚未形成血栓或愈合，立即行骨盆手术常发生大量出血。因此，应按DCS原则将治疗分3个阶段［3］。第1阶段:初始简化手术。采用髂内动脉断血术加骨盆外固定支架以控制骨盆大出血，紧急手术处理合并的腹内脏器及其他致命伤;同时以“限制(延迟)性液体复苏”原则治疗休克。第2阶段:ICU复苏治疗。重点针对“致死三联征”防治，改善血流动力学和通气状况。第3阶段:骨盆和某些毗邻脏器损伤的确定性重建手术。伤后1～3周全身情况稳定后，再对骨盆做确定性复位和内固定手术;后尿道和腹膜外直肠等毗邻脏器损伤也常需后期做确定性重建手术。不少国内外学者指出，以“损害控制骨科”原则(DCO)治疗严重骨盆骨折，可明显减少全身并发症和早期死亡率［1，3－12］。笔者［4］单位有 1 例骨盆骨折患者因无休克症状而在入院6小时即送手术室行骨盆切开整复内固定手术，术中出血量＞1 000ml，被迫结束手术，导致行二次再手术内固定;1例闭合性骨折患者入院立即行手术内固定，8小时后出现腹部体征并经CT检查证实脾破裂，又行剖腹术，短时间内重复经受麻醉和手术打击，增加了患者的痛苦和医疗经费，应引以为戒。

3 骨盆大出血的控制和抗休克治疗

骨盆骨折伴大出血时，死亡率高达40%［6］。因此，分秒必争止血是最根本的抗休克手段，髂内动脉断血术(结扎或栓塞)、骨盆外固定、骨盆填塞是提高生存率的重要手段［1，3－12］。无剖腹术指征时可做髂内动脉造影栓塞;空腔脏器损伤或实质脏器严重损伤需行剖腹术时，开腹后先结扎髂内动脉，再处理其他脏器损伤，不宜采用先行髂内动脉栓塞再送手术室行剖腹术的耗时做法。髂内动脉栓塞或结扎时宜作双侧，避免交通支致继续出血。骨盆填塞易增加感染等并发症，髂内动脉断血术不满意时再辅加。对不稳定型骨盆骨折使用骨盆外固定支架固定，可起到3个作用:(1)减少因活动引起复发大出血;(2)避免骨折断端移位致继发性毗邻脏器损伤;(3)不使位移加大造成后期重建困难。此外，骨盆骨折行外固定术后也可减少疼痛。休克时的液体治疗应重视“限制性(延迟性)液体复苏”原则［3］。骨盆和脏器出血未手术(或栓塞)止血前采用传统的大量快速输血输液会造成血压过多提升和血液稀释，反可加重出血。笔者［3］建议，止血前将动脉收缩压维持在80～90mmHg即可，出血控制后再及时补足血容量。输液勿经下肢通道。

4 脏器合并伤处理要点

4.1 毗邻脏器合并伤 常见的毗邻脏器合并伤为后尿道、膀胱和结直肠损伤。Philipraj［13］指出，后尿道损伤时行耻骨上膀胱造瘘和后期修复术是经受住时间考验和效果肯定的处理方法，此做法无疑也符合DCS原则;笔者［4］的病例中，72%按此原则手术。急诊尿道会师术因其较高的尿失禁和阳萎并发率在30年前即受质疑。近年倾向使用内窥镜行初期尿道修复，但支持此做法的证据尚少。毁损、污染程度和全身情况是决定做会师术或膀胱造瘘的依据。腹膜外直肠损伤应做乙状结肠近端造口加骶前引流，后期还纳造口。笔者［4］强调，襻式造口不能阻断远端粪性污染。1例外院行襻式造口后，直肠膀胱腹壁三通瘘数月不愈，转我科改做端式造口后治愈。腹膜内直肠或结肠损伤近年甚多Ⅰ期手术的成功报告;除少数污染时间长和程度重者仍分期手术外，多数做初期缝合或吻合术。合理使用抗生素(尤其是甲硝唑)可有效保障Ⅰ期手术的成功。笔者［4］推荐甲硝唑经静脉、肠腔(术中保留灌注和术后经肛管低压灌洗)、腹腔(术中灌洗和术后经腹腔引流管灌注)多途径用药3天。吻合后外置不宜采用，此术式反不利吻合口愈合。结直肠、膀胱或其他脏器严重挫伤宜做预防性手术，以免延迟性破裂。

有会阴开放伤口并伴有腹内脏器损伤的开放性骨盆骨折，文献报告死亡率高达 26% ～50%［1，14］。这种特殊的骨盆损伤大出血不能自限，直肠、尿道、膀胱和阴道也多有严重合并伤甚至有直肠膀胱瘘等，需迅速控制大出血、紧急手术处理脏器合并伤。笔者治疗一组32例有会阴开放伤口同时有大出血、后尿道和腹膜外直肠伤的严重骨盆骨折，均有休克，其中19例来院时测不到血压，32例中13例有直肠尿道瘘、直肠阴道瘘或三通瘘，急诊均行双侧髂内动脉结扎、膀胱造瘘、乙状结肠近端造口和骶前引流，作为DCS的初期简化手术，笔者称此为“三联手术”;术后使用骨盆外固定支架。2例术中死于失血过多、1例术后死于重型颅脑损伤，其余29例(90.6%)均获救。

碾压所致骨盆骨折，髂股血管可因挫伤致血栓形成。因此，下肢无损伤也需行多普勒超声血流仪监测。若血栓形成则做自体或人造血管移植术，但取栓术若遗留挫伤的内膜，血栓必然复发［3］。髂血管全层或非全层破裂也是常见的合并伤，因此，影像学检查或术中探查应仔细。笔者曾收治1例他院剖腹术修补破裂的右髂总动脉后转入我科患者，入院后经MRI检查发现漏诊左髂总动脉夹层。

4.2 远隔脏器合并伤

栓塞止血或剖腹术，有时两者需要并用，例如同时有空腔脏器和实质脏器损伤，前者须手术而后者可栓塞止血且难以用手术处理(双肾挫裂伤或广泛肝挫裂伤等)。剖腹术必须全面探查，勿满足于已发现的损伤和急于完成该脏器手术，以免多脏器伤漏诊和继续大出血;先控制出血、阻断污染，继续探清全面伤情，再依轻重缓急逐一完成手术，濒死患者按DCS原则手术［3］。对骨盆骨折合并脏器损伤的多样性和复杂性要有充分认识，以避免漏诊。笔者医院有1例入院10天后以“骨盆骨折合并腰疝”行剖腹术拟做“腹壁疝修补”，术中发现部分升结肠和大部分小肠经髂翼骨折处向腰后外侧突出，形成绞窄性内疝，被迫切除大段小肠。此例若早期注意体征和及时作影像学及内镜检查并尽早手术，应可避免大段肠切除。

5 ICU复苏治疗要点

ICU复苏治疗重点为纠正血流动力学紊乱，改善通气障碍，防止致死三联征。后者除注意升温措施和纠正酸中毒外，应针对消耗性凝血病尽快补充凝血因子，包括输入新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀和血小板。同时完善对多发伤尤其是隐匿性损伤的诊断和治疗;及时发现和处理初期手术后并发症，例如各种瘘造成的水电解质紊乱、营养障碍和腹腔感染等;为骨盆和脏器损伤的确定性重建手术创造条件。

6 确定性重建手术

Vallier等［15］提出早期(伤后24小时内)行确定性骨盆整复内固定手术，认为可减少并发症，缩短ICU治疗时间，节约治疗经费。但多数学者主张重视DCS原则。需手术的骨盆骨折，在ICU治疗1～3周后进行。应具备2个条件:血流动力学状态已稳定;会阴区感染已控制。若病人未做急诊髂内动脉断血术，可在复杂骨盆手术前一日做预防性双侧髂内动脉栓塞以减少术中出血;侧支循环通常1～2周建立，过早栓塞不能达到减少出血目的。笔者［4］采用此法治疗的患者，术中出血量均＜100ml。少数患者初期抢救后因严重合并伤或并发症须经较长时间ICU治疗，例如颅脑损伤后长时间呼吸机支持、胸部损伤后反复肺不张、腹部手术后感染或水电解质和营养紊乱等，致使丧失骨盆手术时机。对遗留骨盆功能障碍和未能挽救生命相比，孰轻孰重自不待言，这也是多数学者不主张急诊期对确定性骨盆手术操之过急的原因。对结肠造口、膀胱造瘘的重建手术作结肠还纳吻合和尿道成形吻合等，需待创造全身和局部条件后进行，例如纠正低蛋白血症和完全控制局部感染。笔者主张在伤后半年进行确定性重建手术，也包括远隔脏器合并伤初期简化手术后的重建;在一些3个月后行重建手术的患者，发现严重、广泛的创伤后腹腔黏连和会阴部组织解剖困难仍较重，增加了手术难度和并发症机会，也影响了手术效果。笔者还强调，结肠造口(尤其右半结肠造口)还纳前，应常规对远端结肠做灌肠造影或纤维镜检查了解是否通畅。笔者曾遇1例因经治医师术前忽略此事，结肠肝曲造口吻合后出现肠梗阻，造影证实降结肠挫伤后严重狭窄，只好第3次行剖腹术。

［1］王满宜．骨盆骨折治疗的研究现状［J］．中华创伤杂志，2008，24(3):161 －165．

［2］ Ali J，Ahmadi KA，Williams JI．Predictors of laparotomy and mortality inpolytrauma patients with pelvic fractures［J］．CanJ Surg，2009，52(4):271 －276．

［3］高劲谋．多发伤的早期救治［J］．中华创伤杂志，2010，26(1):80－82．

［4］ Gao JM，TianXY，HuP，et al．Management of severe pelvic fracture associated with injuries of adjacent viscera［J］．ChinJ Traumatology，2005，8(1):13 －16．

［5］ Giannoudis PV，Pape HC．Damage control orthopaedics inunstable pelvic ring injuries［J］．Injury，2004，35(7):671－677．

［6］ White CE，HsuJR，Holcomb JB．Haemodynamically unstable pelvic fractures［J］．Injury，2009，40(10):1023 －1030．

［7］ Flint L，Cryer HG．Pelvic fracture:the last 50 years［J］．J Trauma，2010，69(3):483 －488．

［8］ Jeske HC，Larndorfer R，Krappinger D，et al．Management of hemorrhage insevere pelvic injuries［J］．J Trauma，2010，68(2):415 －420．

［9］ SteinDM，O'Toole R，Scalea TM．Multidisciplinary approach for patients with pelvic fractures and hemodynamic instability［J］．Scand J Surg，2007，96(4):272 －280.

［10］ Hak DJ，Smith WR，Suzuki T．Management of hemorrhage inlife-threatening pelvic fracture［J］．J Am Acad Orthop Surg，2009，17(7):447 －457．

［11］ Rice PL Jr，Rudolph M．Pelvic fractures［J］．Emerg Med ClinNorth(Am)，2007，25(3):795 －802．

［12］ BoddenJ．Treatment options inthe hemodynamically unstable patient with a pelvic fracture［J］．Orthop Nurs，2009，28(3):109 －114．

［13］ Philipraj SJ．Delayed repair is the ideal management for posterior urethral injuries-FOR the motion［J］．IndianJ Urol，2010，26(2):305 －309．

［14］ Duchesne JC，Bharmal HM，Dini AA，et al．Open-book pelvic fractures with perineal openwounds:a significant morbid combination［J］．Am Surg，2009，75(12):1227 －1233．

［15］ Vallier HA，CuretonBA，EksteinC，et al．Early definitive stabilization of unstable pelvis and acetabulum fractures reduces morbidity［J］．J Trauma，2010，69(3):677 －684.