妊娠中晚期引产致先兆子宫破裂临床探讨

吕海荣

子宫破裂可发生于子宫体部或子宫下段，多数发生于分娩期，发生于妊娠晚期者较为少见，经产妇发生率高于初产妇，子宫破裂分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。多与下列因素有关：胎先露部下降受阻、子宫疤痕、手术创伤、子宫收缩剂使用不当等。子宫破裂是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。因此，对妊娠中晚期引产应严格掌握其适应症，避免子宫破裂的发生。本文对我科12例中晚期妊娠引产出现先兆子宫破裂的原因、高危因素、诊治及预防进行分析总结。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组为我科2002年1月～2011年3月妊娠中晚期引产之先兆子宫破裂12例，中孕5例，其中3例孕4+月胎儿畸形，1例脊椎裂，1例先天性心脏病，经产妇，年龄均大于35岁。1例孕4+瘢痕子宫，经产妇；晚孕7例，均无明显头盆不称，无合并症及盆腔手术史。孕次1～3次，孕周38～42周。5例经产妇，2例初产妇。用药前均无明显宫缩，胎心音正常，NST有反应。肛诊，宫颈评分8分1例，7分3例，6分1例。先露在S-2～S-3，均无胎膜早破。临床表现为不同程度的子宫下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自述下腹剧痛难忍、烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快。由于过频宫缩，胎儿供血受阻，胎心率变快或减慢。

1.2 方法 5例中孕患者均采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产，准确选择穿刺点，一般采取子宫底下2～3横指肢体侧，以7号腰椎穿刺针垂直刺入，经过三个落空感，拔出针芯，见羊水溢出表明进入羊膜腔内，此时可缓慢注入依沙吖啶；另7例晚孕患者均采用缩宫素静脉滴注，将缩宫素2.5u加于5%的葡萄糖500毫升内，使每滴糖液含缩宫素0.33mu，从8滴/分，即2.5mu/min开始，根据宫缩强弱进行调整。有助产人员专门观察宫缩，调整滴速。

1.3 方法及结果 5例引产患者出现痉挛性子宫缩复环，哌替啶100mg肌注，3例子宫痉挛狭窄环缓解，在静脉麻醉下行钳刮术，术后子宫收缩良好，子宫出血不多，术后继续用缩宫素加强子宫收缩加用抗生素预防感染，2例瘢痕子宫患者对镇静剂效果不佳，及时行小剖宫取出胎儿，孕妇生命体征平稳，子宫收缩好，出血不多；7例晚孕一经确诊为先兆子宫破裂立即剖宫产终止妊娠，3例新生儿Apgar评分7分，3例新生儿Apgar评分6分，1例新生儿Apgar评分5分，经清理呼吸道、吸氧、胸外心脏按压、应用药物治疗，5例新生儿5分钟Apgar评分10分，2例新生儿10分钟Apgar10分，术后严密观察母儿生命体征，补液及抗生素预防感染，产妇均于产后3～7天出院，切口甲级愈合，新生儿生命体征平稳。术后14天、28天、42天各随访一次，母婴均正常。本组12例患者经过及时正确的处理，无一例出现子宫破裂，新生儿经治疗及严密观察生命体征，预后良好。

2 讨论

在分娩过程中任何高危因素都有可能出现先兆子宫破裂，高龄、瘢痕子宫、宫颈坚韧或宫颈狭长、子宫不协调性收缩、子宫缩复环及强直性收缩，精神高度紧张是先兆子宫破裂的主要原因，高龄孕妇及瘢痕子宫患者易出现子宫收缩乏力和不协调性收缩，宫颈坚韧或狭长是胎儿下降受阻的直接原因[1]6。个体对缩宫素的敏感性与子宫肌及子宫脱膜的缩宫素受体含量多少有关，成正比，个体差异为8.8倍，受体含量越多对缩宫素越敏感，需要浓度越低。另外，缩宫素的血浆清除率即人体内利用酶对缩宫素进行灭活的速度，个体差异为2.9倍，因此使用缩宫素引产无禁忌症时也应高度警惕。所谓子宫缩复环是指产程进展过程中胎儿下降缓慢，甚至有轻度受阻而宫缩协调且强，使宫体部肌肉收缩变厚，而子宫下段的肌纤维被动拉长而变薄，致宫体与下段之间出现明显的界限[1]316。一旦子宫收缩延伸上升至脐平，同时见血尿，常表示有子宫先兆破裂的征兆，必须立即终止妊娠。强直性收缩指的是子宫过强且持续的收缩，其间无节律放松。这样，子宫血流受阻可致胎儿宫内因缺氧而发生窒息，甚至死亡。若有头盆不称存在，易导致子宫破裂，应引起警惕；子宫体部与下段交界处的子宫环状肌出现不协调性过强收缩，环状肌与胎儿颈部、腰部或肢体部不松弛，持续时间过长亦会影响胎头下降，造成子宫破裂的危险[2]。医护工作者必须认真做好产妇健康宣教，消除产妇的紧张情绪。在产程中避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称，以免掩盖病情，造成子宫破裂。严格掌握妊娠中晚期的适应症、禁忌症、严密观察产程、给孕妇做耐心的宣教工作、消除其恐惧及紧张情绪、发现异常及时处理、恰当而又正确地处理好产程进展，以降低围产期死亡率及患病率。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2003:6，316.

[2]邵振堂.妇产科查房手册[M].江苏科学技术出版社,2002:12.