31例胫骨开放性粉碎性骨折临床分析

邓少华

胫骨骨折在下肢骨折中占的比例较大，而胫骨开放性粉碎性骨折是其严重病例，污染重，并发症多，约占12.6%，我院自2006年10月～2009年6月应用综合治疗31例胫骨开放性粉碎性骨折，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者31例，男22例，女9例；年龄23～67岁，平均47岁，受伤距手术时间7～11d，平均8d，胫腓骨双骨折26例（包括pilon骨折2例），胫骨单骨折5例，其中3例合并脑挫裂伤，4例合并肋骨骨折并血胸，2例合并腰椎骨折及骨盆骨折。

1.2 治疗方法

来院后立即给予全面检查及评估，包括生命体征、DR检查、患肢情况、合并症等，之后给予严格的清创及骨牵引，准确使用脱水及消肿的药物，并按时换药及观察血液循环及感觉。在距受伤时间7～11d时采取手法治疗，即切开复位内固定，前提是原伤口干燥结痂，肿胀消退好，采用硬膜外麻醉，切口尽量避开受伤时的伤口，手术顺序为先腓骨后胫骨，精确复位后，置入钢板、螺钉内固定，操作尽量要少，内固定以牢靠为准，不扩大。术中、术后予以C形臂X线机透视确认，保证患肢缩短不多于1cm，畸形弧度不超过10°，两骨折端对位在2/3以上。

2 结果

31例患者平均手术时间为115min，平均失血量150ml，术中2例输血，术中未发生各种并发症。27例得到随访，随访时间平均为9个月，2例骨折复位不良，1例出现低毒性感染，其余均获得临床愈合，优良率96.8%。

3 讨论

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。其中约半数为胫腓骨双骨折，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击压扎的机会较多，又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。而开放性粉碎性骨折为其严重的病例。一般暴力及创伤面积大，骨折粉碎，污染严重，组织遭受挫裂伤，并发症多，如神经血管损伤、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合或不愈合等，这是由于胫骨中、下交界处细弱，略呈四方形，为骨折好发部位。而胫骨营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，胫骨中、下段骨折时，营养血管易受伤，导致下骨折段供血不足，发生迟缓愈合或不愈合，胫骨胫腓骨上端骨折移位时易损伤血管及神经，引起缺血性挛缩，同时骨折后出血，血肿及肌肉挫裂伤后肿胀使小腿筋膜间隙内压力增高而发生筋膜间隙综合征。所以临床上用什么方法处理最好，一直是骨折治疗中争议最多的问题之一[1]。

全面检查和评估很重要，包括全面及局部情况衡量，因为目前车祸伤合并伤比较多，优先处理危及生命的急症，DR检查了解骨折情况及分型，观察肿胀、出血、血运及感觉，了解有无血管神经损伤，评估骨筋膜室综合征出现的可能。

严格清创在很多医院未给予足够的重视，则结合后续发现带来相当多的困难，我院31例病例全部行严格的清创，消毒充分，在不影响骨覆盖的情况下充分清除坏死组织。因多数病例污染重，所以要求医生细心，对于外露污染的骨折端，可采用刮除或清除污染部分骨质，防止污染物进入更深部位。

围手术期跟骨牵引必不可少，勤换伤口渗湿的敷料，药物上首选大剂量，多联，广谱抗生素，这一点对于手术及预防术后并发症至关重要。脱水剂使用20%甘露醇250ml，q8h，q6h以及于q4h，加用甘油果糖，同时使用β-七叶皂甙钠20mg qd，争取在6～11h之内控制肿胀；通过我院的临床观察，肿胀多在5～6d开始消退，7～8d效果明显，同时伤口已经干痂。为手术做好准备。

31例病例都采取切复内固定术，硬膜外麻醉，上止血带，严格消毒，原创口用无菌薄膜封闭，尽量重新做切口，仔细检查骨折端，再次做清刮，对于创腔内的坏死组织及血痂等要尽量清除。对复位要充分、准确，内固定器械多选用解剖型钢板，在保证固定牢靠的情况下，不扩大手术范围。在内固定确实不稳固的情况下，可使用石膏托外固定。

通过本组病例的诊治，笔者体会：胫骨开放性粉碎性骨折的综合治疗，既避免了急诊手术时的难堪，有可减少外固定支架使用的麻烦和不便，我院通过本组病例的诊治，得到了满意的治疗效果，并发症明显减少，未发生致残，但一定要按照治疗流程序贯处理，否则后果严重。

[1]朱耀宗,潘梅圃,王强.开放性胫骨骨折伴骨缺损一期植骨36例临床探讨[J].当代医学,2009,15(10):81.