剖宫产术后子宫切口妊娠5例临床分析

何冬梅

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）指胚胎着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种少见但后果严重的异位妊娠，国内文献又称之为切口妊娠。国外文献关于CSP的第1例报道见于1978年[1]。随着剖宫产手术的比例不断上升，发生率明显增高。但该病易误诊，如诊治不及时，随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入,常造成临床处理困难,易在处理过程中出现大出血,延误诊断和治疗,可能引起子宫出血破裂导致子宫切除，因此早期发现是治疗的关键。现对本院2008年1月至今收治的5例剖宫产子宫切口部位妊娠的患者诊治情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年3月～2010年8月共收治CSP患者5例，发病年龄33～40岁，平均37岁，孕1～4次，分别有3～11a剖宫产史，平均5.2a，其均为1次剖宫产。住院时间8～30d，平均18.2d。

1.2 临床表现 均有停经史，停经时间42～65d，平均48.4d；3例药流术后阴道流血不止，行清宫术后，术后仍道流不止，其中1例出血达1000+ml，给予输血治疗；2例人工流产术中阴道流血不止；行人工流产或清宫术，最少2次，最多4次。

1.3 辅助检查 5例尿HCG阳性；入院时血β-HCG为739～40540U/L，1例经超声确诊，其中在峡部或体颈交界处见孕囊回声，4例见非均质包块，内见丰富血流。

1.4 治疗方法 药物治疗5例（100％）：甲氨蝶呤50mg/m2，隔周1次，静脉注射，同时口服米非司酮50mg，每日2次，共3d。

1.5 疗效评定标准 治疗成功：血β-HCG呈进行性下降，直至转阴；复查B超子宫下段宫颈管恢复正常，月经恢复。治疗失败：血β-HCG无明显下降或反而升高，复查B超包块无明显缩小或反而增大，治疗过程中出现阴道大出血。

2 结果

5例均行药物保守治疗，1例1疗程，4例2疗程，宫腔镜下电切术1例，宫腔镜下清宫术1例，B超引导下清宫1例，单纯药物保守治疗2个疗程2例，1例保守治疗过程中出现大量阴道流血，急诊行切口妊娠病灶清除术加子宫修补术治疗，5例均成功。病理标本均可见变性绒毛组织、或妊娠残留物。出院前血β-HCG降至正常，尿HCG阴性。随访月经恢复时间为30～45d。

3 讨论

剖宫产术是解决难产的一种方式，近年随着剖宫产率不断上升，CSP的发病率也逐渐升高，作为剖宫产的远期并发症已越来越受到重视。临床诊断应重视有剖宫产史的妊娠者，要意识到CSP的可能。阴道超声目前是最常见的方法，其诊断准确率达84.6％[2]，通过超声定位有助于早期诊断CSP，并指导治疗，早期诊断治疗目的在于杀灭胚胎，排出妊娠囊，保留患者子宫保留生育功能，盲目刮宫可导致难以控制的大出血，故应慎用。

3.1 CSP治疗方法

3.1.1 药物治疗 最常用的一线药物MTX，包括MTX全身治疗、MTX局部治疗、MTX全身与局部注射、MTX全身联合口服米非司酮等，但单纯治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查HCG，有持续性宫外孕的可能，甚至无法完全避免用药后的发生大出血。本资料有1例患者，在保守治疗过程中出现大量出血，急诊手术切除病灶。如联合宫腔镜、介入等可提高治疗效果，本资料5例患者，均行MTX全身联合口服米非司酮保守治疗。

3.1.2 手术治疗 （1）可药物治疗后行刮宫术，或宫腔镜下、超声引导下行刮宫术，本资料有2例患者，用MTX全身联合口服米非司酮后行宫腔镜下刮宫术，均痊愈出院。（2）开腹及腹腔镜手术，手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全有效的方法，可以彻底切除清楚切口妊娠组织，同时修复缺损，术后血β-HCG水平也可迅速降至正常（1～2周），尤其适用于血β-HCG＞15000U/L的患者[3]。本资料1例，药物治疗期间出血大出血，急诊清除病灶后6dβ-HCG降至正常。（3）宫腔镜手术，宫腔镜作为一种微创手术近期用于CSP的治疗，有助识别孕囊及种植部位的血管分布，有利于准确剥离孕囊及止血。（4）子宫全切术，往往是早期无法诊断CSP，出现大出血为抢救患者而采取的，但可使患者终身丧失生育功能。（5）子宫动脉栓塞术，子宫动脉内灌注MTX与栓塞联合，不仅提高了局部的药物浓度，提高了对胚胎的杀死作用，而且栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺氧坏死，同时能迅速止血，又为以后刮宫治疗提供了必要条件。CSP的介入治疗，安全、有效、微创，并可保留子宫，有条件的医院可选择这种方法。

3.2 CSP预防 预防CSP的发生，首先应降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征，并规范手术操作，保证剖宫产手术减少切口感染、愈合不良的机会。对于有剖宫产史者，应加强避孕宣教，降低非意愿妊娠，在终止妊娠前，均应常规行阴道超声检查，确定着床部位，一旦确定是CSP妊娠，在确保患者生命安全的前提下，根据患者情况采用药物保守治疗或手术治疗。

[1]熊钰,李笑天.瘢痕子宫妊娠相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26（8）：578.

[2]高桂芹,林琬君.剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断与治疗进展[J].国际妇产科杂志,2008,35（1）：15.

[3]杨小芸,刘兴会.剖宫产子宫瘢痕妊娠临床特点及治疗进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26（8）：584.