臀上动脉浅支岛状肌皮瓣修复骶尾部创面

赵学姝 刘丽平 葛连君

因骶尾部压疮、创伤、烫伤及恶性肿瘤导致的骶尾部皮肤软组织缺损创面，常伴有骶骨坏死及外露，甚至感染，需要用皮瓣或肌皮瓣修复。2005年2月～2009年12月，我院应用臀上动脉浅支岛状肌皮瓣修复骶尾部创面，获得良好效果，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年2月～2009年12月我院应用臀上动脉浅支岛状肌皮瓣修复骶尾部创面患者22例，男14例，女8例，年龄28～60岁，其中骶尾部压疮17例，外伤2例，烫伤2例，恶性肿瘤1例，22例中感染创面16例且患者长期卧床，一般状态差，贫血，低蛋白血症，入院后先扩创换药，并给予必要的抗感染，营养支持等治疗，3～7天后创面相对新鲜后手术修复。22例均存在骨质及筋膜外露，合并骨质感染3例。旋转点为髂后上棘与股骨大转子尖端的连线中上1/3交点，皮瓣旋转120°～150°，皮瓣面积最大11cm×22cm，最小4cm×5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 全麻或腰麻后患者取俯卧位，受区彻底扩创，咬除受累骨质，应用双氧水、新洁尔灭、生理盐水反复冲洗。

1.2.2 皮瓣设计 以臀上动脉为轴设计皮瓣，髂后上棘与股骨大转子尖端的连线为皮瓣轴心线，皮瓣旋转轴位于连线中上1/3交点[1]，即臀上动脉出梨状肌上缘处，旋转点到皮瓣最远距离应比旋转到创面最远距离大2～3cm，皮瓣内侧缘与骶部创面相连，皮瓣远端大小与形状在旋转后与创面一致。

1.2.3 皮瓣切取转移：按设计先做臀部外上方切口，在相当于髂后上棘与股骨大转子弧形连线上，注意寻找臀大肌和臀中肌间隙[2-4]，两肌之间的疏松结缔组织，钝性分离，掀起臀大肌即能清楚见到3～4支臀上动脉浅支血管的走行于肌肉深面[5]，用手指在臀大肌深面向皮瓣远侧分离。臀大肌上部纤维移行于髂胫束处，与大粗隆间有滑囊相隔，容易分离，皮瓣远侧切开后，根据血管走行情况做内下方切口，尽量保留臀下神经束的神经分支，不予切断，并将其近侧游离至臀下神经出口处。掀起肌皮瓣，小心分离臀上动脉浅支血管蒂部。术中不需要显露臀上动脉主干，最后做内侧切口，形成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状皮瓣[6]，将皮瓣向内旋转150°修复骶部创面，创面宽度小于5cm，供区创面可直接闭合，创面宽度大于5cm，用中厚皮瓣覆盖，皮瓣下方置负压引流管，术后俯卧位[7]。

2 结果

本组22例皮瓣均成活，经过术后3～12个月随访，皮瓣外观不显臃肿，色泽、质地均满意，骶部正中软组织增厚，有效地避免压疮再次形成，且耐磨擦，髋关节无功能障碍，术后1年皮瓣均获不同程度保护性感觉。

3 讨论

臀大肌是臀部最大的菱形肌，位置浅表，肌膜大而厚，主要营养血管为臀上动脉和臀下动脉，属双血管蒂形，臀上动脉经梨状肌上缘进入臀部后即分为深浅两支，深支与臀上神经伴行，走行于臀中肌深面，浅支在梨状肌与臀中肌间隙穿出后分成数支呈扇形分布至臀大肌上半部。

由于骶部褥疮自愈性差，患者一般状态欠佳，大多应用肌皮瓣或筋膜瓣覆盖，我们选用臀上动脉浅支岛状肌皮瓣一次性修复骶部正中较大褥疮，创伤小，操作简单，基层医院可实施，皮瓣血运为臀上动脉浅支的多个分支，血运可靠，成活率高，不损伤主要神经及血管，应用肌肉为臀大肌上半部，不影响髋关节伸展力量，皮瓣就近转移，皮瓣颜色、质地与受区一致，皮下组织丰富，耐摩擦，起到良好的衬垫作用，减少皮肤与深部结构粘连，手术一次完成，不需断蒂，病程短，患者容易接受。

根据创面大小及形状可设计成带血管蒂的岛状皮瓣及双侧臀上动脉浅支岛状肌皮瓣，若面积较小可设计成带血管蒂的岛状皮瓣，面积较大可行双侧臀上动脉浅支岛状肌皮瓣修复[8]。

本手术方法术中尽可能多的保留浅支至臀大肌上半部分支。按解剖层切切取，臀大肌与臀中肌之间为疏松结缔组织，于此间隙内易分离，不易损伤营养血管，小心分离臀上动脉浅支，术中不应暴露臀上动脉主干，以免损伤，注意保护进入皮瓣的臀下神经分支，以免损伤。皮瓣旋转角度尽量减小，旋转时使蒂部肌肉尽可能松弛，术后皮瓣下置负压引流避免积血形成血肿压迫蒂部。

该皮瓣术后护理较为重要，术后制动要求较高，必须俯卧位，对心肺功能差的病人不宜施术。皮瓣皮肤感觉仅能恢复保护性感觉。

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