脐动脉置管术在危重新生儿治疗中的应用

刘 蕾,汪 丽,赵艳秋,史 源

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所儿科,重庆 400042）

极低出生体质量新生儿、危重及休克新生儿在治疗过程中往往需要经脐动脉置入导管,以便反复多次抽取血样、输液、快速同步换血、频繁监测动脉血气与持续监测中心动脉血压[1-2]。本科于2009年 1月至 2010年8月对30例危重新生儿进行脐动脉置管,取得了良好的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月至2010年8月本科收治的接受脐动脉置管术的30例危重新生儿,其中男18例,女12例;年龄1 h～39 h,胎龄29～40周;早产儿 20例,足月儿 10例;新生儿重度窒息9例,新生儿肺透明膜病8例,新生儿感染性肺炎6例,新生儿溶血病2例,新生儿颅内出血2例,新生儿先天性心脏病1例,其它2例。

1.2 置管长度的计算 在体表测量新生儿肩部顶端至肚脐的2条平行直线之间的距离,确定置管所需要的长度。脐动脉置管分为高位和低位2种位置,高位即导管尖端相当于第6～9胸椎的高度,约在横隔膜上方;低位相当于第3～5腰椎的高度,约在肾动脉及肠系膜动脉之间。也可根据体质量进行计算,计算公式为:高位置管长度(cm)=3×体质量(kg)+9 cm,低位置管长度(cm)=体质量(kg)+7 cm,上述公式计算出的长度还应加上脐带根部的长度。

1.3 置管方法 30例患儿在断脐时均保留脐带2.0～2.5 cm。选用美国U tah公司一次性脐血管导管,导管外径为2.8 Fr.和3.5 Fr.。准备脐动脉穿刺包、治疗巾、孔巾、小弯曲镊子、弯曲止血钳、空针、刀片、持针器及针、3-0丝线、三通接头、纱布、肝素生理盐水(0.5 U/m L)等物品。将患儿置于辐射保温台,取仰卧位并用约束带固定,保持呼吸道通畅,监测患儿各项生命体征。操作过程中,助手协助固定,对脐带根部及周围区域进行常规消毒,用镊子清除脐带血痂,铺孔巾,将大小合适的导管连接三通接头,并将其充满肝素生理盐水。用3-0丝线松扎脐带根部,整齐切断脐带,使残端长度为1.0～1.5 cm,明确脐动脉位置,将导管缓慢、旋转插入,避免用力过猛。当导管插入脐动脉达到预计长度时,用预充生理盐水的注射器轻轻回抽,动脉搏动应很明显,以确定导管在动脉内。操作过程中,若臀部及下肢出现发绀或发白现象,应立即拔除导管。用3-0丝线在脐带根部行荷包缝合,用胶布将导管作柱状或H形的桥状固定。床旁X线检查确定导管位置,操作成功后用肝素生理盐水(0.5 U/m L)按0.5～1.0 m L/h的速度持续输注以保持管道通畅。详细记录患儿生命体征、插管时间及保留时间等。

2 结 果

本组患儿导管留置时间为2～7 d,平均4 d。其中,2例患儿出现发热,拔除导管后,将导管前端进行培养提示1例革兰阳性球菌生长,另1例阴性,2例患儿均给予抗感染、对症支持治疗,感染控制。其余28例无出血、动脉栓塞及坏死性肠炎等并发症。

3 讨 论

由于脐动脉置管术具有一定的操作风险,操作前必须与患儿家长进行有效沟通,详细说明置管的作用、操作流程及可能的并发症等,以得到家长配合,并签署同意书。

脐动脉置管术属于侵入性操作,导管与外界相通,易致继发感染,而危重新生儿的抵抗力极差,极易发生败血症[3-4],因此,操作过程应严格遵守无菌原则,防止污染。做到接触患儿前后洗手,与导管连接的输液系统每24 h更换1次,肝素帽、三通接头如有血凝块应及时更换。暴露脐部,保持皮肤干燥,必要时可用敷料覆盖[5-6]。

由于患儿病情危重,需要接受的治疗与护理较多,在频繁翻身、按摩、吸痰等操作中,易牵拉脐动脉导管导致其脱出或使其折返。因此,各项操作需认真细致、动作轻柔,且在每次操作后检查导管外露长度、标记以及胶布有无松动。患儿取仰卧位或侧卧位,不使用俯卧位。

脐动脉置管有利于监测动脉血气,而频繁从脐动脉导管中采血易发生血栓、气栓或导管堵塞等情况,严重者导致肾栓塞、肠坏死等并发症[7]。因此,操作前要认真检查并排出注射器、三通管与脐动脉导管衔接处的气体,确保脐动脉导管中无空气或血凝块。肝素生理盐水(0.5 U/m L)持续微泵输注的速度为0.5～1.0 m L/h,可有效防止管道堵塞[8]。如管腔内有血液凝集、堵塞,可缓慢移动导管改变其方向或缓慢推注生理盐水使其通畅,避免用力推注,以免血栓形成,若处理后脐动脉导管仍严重堵塞,应予拔管[9-10]。

脐动脉置管的并发症可以发生在导管插入时、留置中或拔出导管后[11],因此,认真观察患儿的生命体征;观察脐部有无渗血、渗液,周围组织有无缺血坏死,有无腹胀等情况。若臀部及下肢发绀或发白,需考虑动脉痉挛,应立即拔管,同时给予热敷及其他对症治疗[12]。M cAdams等[13]建立动物模型以研究脐动脉置管的解剖位置及其对血管的影响,他们认为一旦病情缓解应尽早拔管,以避免可能出现的出血及血管壁内膜增生等并发症。

有创血压监测及动脉血气分析是危重新生儿的常用监测手段。临床多采用股动脉或桡动脉穿刺取血,但其具有穿刺困难、不易保留及血管损伤的弊端,且反复穿刺增加新生儿及家长的痛苦。脐动脉置管留置时间长达1周,保证了危重新生儿病情监测及治疗的顺利进行,具有重要的临床意义[14]。

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