严格实施手术室安全管理规章制度是减少护理差错事故的关键

李论 金仲品

手术室是医院高强度、高风险的科室，手术室安全管理是医院安全管理的重要组成部分。我们从手术室记录的发生前错事故的资料中找出发生护理差错事故的隐患，提出防止措施，并用制订手术室安全管理规章制度的形式把它固定下来，由护士长严格监督实施，定期进行考核。同时通过学习提高护理人员认清当前形势是：患者对保护自己的就医权意识增强，对医疗质量、护理质量、服务质量，医疗护理安全要求提高了；最高人民法院在司法解释中做出“医疗事故案”举证倒置的规定。也就是说，患者起诉医院不需要提交医院在医疗过程中有错识的证据，而医院要提交在医疗过程中无过错的证据。这个规定使医务人员产生危机感，成为贯彻实施手术室安全管理规章制度的动力。自贯彻实施手术室安全管理规章制度1年多来，安全质量取很满意的效果。现将我院手术室加强安全管理的措施产生与结果介绍如下。

1 一般资料

以实施手术室安全护理规章制度管理前的2007年5月～2008年4月我科共完成手术5200台和实施手术室安全护理规章制度管理后的2009年5月～2010年4月完成手术6400台手术全过程原始记录，尤其是发生护理差错事故的全过程资料作为研究资料。

2 方法

2.1 从上述资料中发现存在的安全隐患

(1)在手术过程中手术医师常下达口头医嘱，护士在执行口头医嘱后常有记录不完全或遗漏现象发生。(2)洗手护士常因对新手术技术操作不熟悉，不能很好配合手术医师的工作引起不安全隐患。(3)手术排班与人员安排常不协调，我院手术室每天手术在10台以上，有时可达20多台，而且急诊手术不少，而护理人员素质参差不齐，排班稍有不慎，或护士将负性情绪带入工作中，易出现不安全隐患。(4)护患沟通失当，常在护理工作中不仔细听取患者的反应和护理不经意说出的话，对患者造成不良影响。

2.2 造成手术中异物遗留体腔隐患

(1)物品清点制度执行不严：医院手术室均有完善的“手术室物品清点制度”。有个别护士因来晚了，术前准备时间匆忙没有时间仔细清点物品，或有急事需下班去办，还没关闭完体腔就作最后一次清点，都可造成异物遗留体腔的可能。器械台、升降台、手术台上物品没有分区放置，杂乱放置造成清点时遗漏；护士对手术程序不熟悉配合时忙于应付，对手术台上的物品心中无数等。(2)操作中的不良习惯：如在压迫止血时有极少数医师将整块纱布填塞于体腔内，使护士不易发现；甚至往体腔深部填塞时，也不将填塞的纱布、纱条等告知手术护士，导致在体腔内有多少物品护士心中无数。(3)工作防范意识淡薄甚至缺如：如手术包的内容物不按常规放置；清点物品缺乏统一的流程；引流管长短不一致。这种种现象使护理人员对物品心中无数，易发生异物遗留体腔而不知情。(4)器械管理不规范：按手术室器械管理规定，上手术台的器械必须经过严格检查是完好无缺的，但手术中经常可见弯曲的缝针，裂缝的器械，尤其是有些可拆解的器械，对可拆解的部位不清楚，导致可拆解的部分遗留体腔无人知晓。(5)其他：有时将缝针或小配件直接和各种器械、敷料放在一起，不易被发现而随器械、敷料进入体腔发生意外。

2.3 加强安全管理措施

2.3.1 加强手术室文书的管理和利用

手术室所有文书分类集中存放文件柜内保管，对日常工作有指导意义，尤其是针对研究资料中发理的不完全隐患而制订的注意事项、操作流程、物品清单等的文书用大号字制作成并张贴在操作台上方，只要一抬头就能看清。另外我们根据抢救工作的流程，结合法律知识，分别设计，手术记录单、液体输注记录单、肢体观察单、生命体征记录单，口头医嘱补记单等，在抢救工作中手头有这些现成的单子，缩减护士不必要的描述和记录，突出了急救、简明、规范、全面的要求。所有一这些记录都要在抢救结束后6h内据实记录或补记完毕。抢救记录是护理人员为进行抢救、治疗，实施护理及病情动态改变的记录，在法律上有其不容忽视的重要性。

2.3.2 加强业务学习提高护理质量

(1)选派外出进修，选拔有责任心、上进心，事业心的护士外出进修学习，回院后传授给全科护理人员。(2)在日常工作中对每项新技术、新机器的使用都要组织相关人员学习，并制定出工作流程，悬挂在工作间，便于使护理人员在最短时间内掌握为患者提供安全护理的知识。使各项操作都能顺利地执行，使不安全隐患降至最低。

2.3.3 人性化管理，合理排班

排班是手术室护士长管理工作中的重要内容，是做好手术室护理工作的前提。排班时要考虑业务水平、健康状况、年龄、学历等因素适当搭配，取长补短有利于各层次护理人员职能的发挥，提高工作效率，同时排班要人性化，需照顾的地方一定要照顾到，使其产生在手术室工作有亲切温暖感。我们制订了相对弹性工作制，以适应急诊手术多的需要，排班时增加听班人员（在医院附近住居的），当急诊手术多值班人员不足时，由值班人员打电话通知听班人员，并要求在15min内赶到。既解决了急诊手术多时人员不足的问题，又使急诊手术不多时得到充分休息。

2.3.4 以患者为中心，明确护理职责

以患者为中心是手术室护理工作的基本原则，表现在事事以患者为本，随时观察患者情况，倾听患者的述说，如有位尺、桡骨粉碎性骨折患者，行臂丛麻醉，术中使用电刀，置负极板于大腿中下1/3之处，手术过程中患者出现腿动、烦躁，护士立即询问患者有何感觉？患者告诉下肢发麻、刺痛难忍。立即检查发现是负极板漏电，采取立即更换，避免了差错的发生。护士只向患者做保健性宣传，配合麻醉师、手术医师做好工作，患者询问病情及治疗情况的解释要非常谨慎，一般由医生负责解释，以免发生误解。

2.3.5 防止异物遗留体内的措施

(1)严格执行手术室的物品清点制度，由护士长亲自定期检查、考核，并将考核情况记录在个人考核本上；(2)落实3人3清点制度，3人即手术医生、洗手护士、巡回护士，3清点即术前清点、术中清点、术后清点，做到医护双方互相监督以保障手术安全；(3)器械包与敷料包的内容物规范化，并将内容物清单装在包内；清点程序化，将清点程序张贴在操作台上方，要求强制执行。各种包的清点次序为[1]：敷料类的清点顺序：大纱布→小纱布→纱球→纱条→绵板→绵片等；基础器械包的清点顺序为：直钳→弯钳→巾钳→缝针→刀→剪→镊→持针器→拉勾→吸引器管等。⑷加强器械的保养与维修，常规器械包的保养由术后打包的护士完成，也就是打包时要对每件器械做仔细检查，确保器械的功能完好、无开裂、无残缺、无关节松动，打包者需签名以示负责。对手术中需要的小件物品，打包时要另放在器皿里，使用方便和易清点，不准散放敷料或器械中。

3 结果

统计了实施手术室安全护理规章制度管理前的2007年5月～2008年4月我科共做手术5200台,其中发生事故1台,差错不良事件20台；从2008年8月开始整顿，到2009年4月基本完成上述管理措施。统计了实施手术室安全护理规章制度管理后的2009年5月～2010年4月我科共做手术6400台，其中发生事故0台，差错不良事件2台。经统计学分析，P＜0.01。

4 讨论

手术室是医院高强度、高风险的科室，手术室安全管理是医院安全管理的重要组成部分。一旦手术室护理发生失误，轻者影响患者的疗效和康复，重者可致患者残疾或死亡。因此加强手术室安全管理，认真执行各项操作规程，规范各种文书，能有效地降低或杜绝护理差错事故的发生。为了更好地确保患者安全，最大限度减少医疗风险，我们在学习中国医院协会制定的《2008～2009年全国医院患者安全目标》的基础上，并参照PDCA循环管理方法[2]，开始建立手术安全核查制度，制定了相应的安全核查流程。随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台和医疗诉讼举证责任倒置的实施，增强医务人员的法律意识和自我保护意识。手术室安全管理规章制度的实施虽增加了护理工作量，但为患者的安全提供了保障，同时也保护了自身的安全，手术室护士都能自觉地将安全护理规章制度运用于手术室护理工作中去。通过一年多时间的实践证明结果是满意的，实施手术室安全护理规章制度管理前的2007年5月～2008年4月与实施手术室安全护理规章制度管理后的2009年5月～2010年4月相比，经统计学卡方处理，x2=18.85，P＜0.01，两者差异具有统计学意义。今后，我们将继续努力完善手术室护理安全管理规章制度，力争使手术室护理差错事故消灭在萌芽状态，使其发生率降到最低。

[1]中国医院协会.实施患者安全目标指南[M].北京：科学出版社，2009：1-31.

[2]朱玉泉.PDCA管理法在手术室试用期护士培养中的应用[J].护理研究,2002,6(2):109-110.