心电图检查在老年急性胸痛患者中的应用价值

吕宛咛

胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，临床急诊中以胸痛、胸闷为主诉的患者十分常见，随着人口老龄化及生活水平的提高，老年人中的急性胸痛患者呈逐年增加的趋势。引起胸痛的原因多样，程度不一。胸痛，尤其是急性胸痛作为多种疾病的首发症状，隐匿着急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性肺栓塞、主动脉夹层等致命性疾病, 早期快速确诊，对及时治疗，改善预后非常重要[1]。心电图是临床上对心血管疾病诊断、检测心脏植物神经调节功能的一种常用的、敏感的、非侵入性的检查方法,在胸痛的鉴别诊断中具有简便易行，价格便宜等不可替代等特点。本文回顾分析心电图检查184例老年急性胸痛患者的临床资料，以促进老年急性胸痛患者能及时得到正确诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2011年3月我院门诊和心内科共收治的184例以急性胸痛为主诉的老年患者，其中男111例，女73例，年龄均≥60岁。胸痛发作距就诊时间10min～3h。临床症状除胸痛外，还伴随有心悸、胸闷、呼吸困难、出汗、呕吐、咳嗽、咯血、发热等，71例合并有高血压，21例合并有糖尿病，38例有慢性肺病史。

1.2 诊断方法 所有病例除详细询问发病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、既往史，并进行系统的体格检查外。还均做了心电图、胸片、心肌酶谱测定等初步筛选检查，随后根据心电图检查结果和不同临床特征，进一步作超声心动图、冠状动脉造影、CT、核磁共振、血常规、D-二聚体浓度检测、血气分析及痰培养+药敏试验对病情和病因作出判断，并根据确诊结果及时采取相应治疗措施。治疗结束后，再进行一次心电图检查对预后作出评估。

2 结果

184例急性胸痛老年患者中，急性心肌梗死（AMI）61例、不稳定型心绞痛（UA）42例、急性肺栓塞（PE）33例、气胸23例、主动脉夹层17例、急性心包炎5例、肥厚性心肌病3例;心电图检查准确率为88.59%(163/194)，经及时采取相应的对症综合治疗，所有患者病情都得以控制，未出现临床死亡病例，其中，156例(84.78%)患者的胸痛、胸闷等症状在7～10d内完全缓解。治疗结束后3～8d再进行第二次心电图检查，复查结果表明，90.22%(166/184)的老年患者预后良好。

3 讨论

胸痛的性质可多种多样，诱发因素非常复杂，程度可呈剧烈、轻微或隐痛，急性胸痛患者都有比较显著的临床特征，如心绞痛呈绞窄性疼痛伴窒息感，心肌梗死时疼痛为剧烈并有恐惧、濒死感，肺栓塞出现短暂的刺痛伴有呼吸困难，气胸在发病初期有撕裂样疼痛，伴有面色苍白、大汗、血压下降，主动脉夹层为突然发生的胸背部撕裂样剧痛或锥痛，伴吞咽困难。对急性胸痛，年龄也是病情和病因诊断的一个重要的参考标准，一般50岁以下的青壮年人出现胸痛，多数是炎症、自发性气胸，感染、劳累、过强体力劳动等是主要诱发因素，而60岁以上的老年人出现胸痛则要考虑可能是心脏、肺部、神经等器质性病变造成，诱发因素是多种多样的，尤其伴有高血压、高血脂和心功能障碍的患者心绞痛，往往与精神紧张、情绪激动有关，甚至咳嗽、深呼吸、体位改变等都可能AMI、UA和PE，或加剧病情[2]。

老年急性胸痛虽然有比较显著的临床特征和年龄特征，但病情筛查、确诊还是以心电图、胸片、心肌酶的变化和超声心动图为主要手段，其中，心电图(ACG)检查最方便、快捷，也比较准确，2007年ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南中就明确指出ECG 是诊断急性冠脉综合征(ACS)的一线诊断工具，ACS是动脉粥样斑块不稳定、破裂引起的冠状动脉痉挛，如导致管腔不完全阻塞则引发不稳定心绞痛，管腔完全阻塞则引发心肌梗死或猝死。它包括不稳定心绞痛、非ST段抬高、ST段抬高心肌梗死[3]；几乎所有急性肺栓塞患者，心电图都会有不同程度的改变，包括心律失常，非特异性ST、T改变，右侧胸前导联T波倒置，SI＞1.9mm，SAVL＞1.5mm，肢体导联QRS波群低电压，右束支阻滞和电轴右偏等；心尖肥厚性心肌病的心电图会出现胸前导联V3、V4、V5导联出现巨大的倒置窄的T波（＞1mV），左心室高电压（RV5＞2.5mV或SV1+RV5≥3.5mV）；急性心包炎以ST段抬高及PR段偏移较为特异，出现ST段上抬移位，T波改变，P-R段移位、压低；主动脉夹层患者中1/3心电图显示左心室肥大，有ST段改变，T波低平或倒置等；典型气胸患者的心电图会出现顺钟向转位，左胸导联QRS电压逐渐降低，并出现低电压现象，右侧气胸会出现QRS电压与呼吸周期呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律性改变[4]。

心电图检查是诊断老年急性胸痛病情、病种和程度的重要工具，尤其在ACS诊断中有不可替代的作用，此外，在ACS患者中，心电图也有判断预后的作用，在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5mm(0.05 mV),伴有临床症状时，提示非ST段抬高-ACS，ST段压低≥1mm (0.1mV)[5],1年发生死亡和心肌梗死发生率为11%，ST段压低≥2mm (0.2mV),1年的死亡率升高6倍。在ST段抬高的心肌梗死患者中，死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增加，因此，ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查。

需要提出的是ECG检查为急诊评价胸痛危险度分层的初步筛选方法，具有快捷、操作性强的优点，但毕竟引起胸痛的病因复杂多样，诊断的敏感性和特异性不是非常理想，因此心电图只能提供重要的诊断和鉴别诊断的线索，还需结合仔细的病史，详细的查体及其他一些必要的辅助检查方能准确地诊断，尤其是在缺乏典型的心电图动态改变及心肌损伤指标的变化时，有必要进行急诊CT、MRI或超声心动图检查，CT及核磁共振检查则对主动脉夹层有确诊价值。

总之，对于老年急性胸痛患者，ECG检查能提供重要的诊断线索，有利于早诊断、早治疗，减少漏诊、误诊事件的发生，在心胸疾病风险评估与防治上有较大临床应用价值。

[1]冯春燕,张海雷,白妙春,等.门急诊患者猝死风险评估与防治[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2009,4(5):347.

[2]杨晓薇.老年患者心电图异常分析探讨[J].医学信息(上旬刊),2011,24(4)：2064.

[3]王艳丽.老年急性心肌梗死临床分析[J].当代医学,2009,15(2):74.

[4]周燕,邓紫玉.心电图检查在老年急性胸痛患者中的应用价值[J].中国临床实用医学,2009,3(6):118.

[5]张爱玲,徐华敏,王华萍.急性心肌梗死心电图诊断的临床价值[J].中国实用医药,2011,6(15)：59-60.