冷循环射频消融治疗肝转移瘤的临床应用

杨锦钊 李卓永 林坚 梁宇闯 柯欣 李宗业 麦栩瑜

冷循环射频消融治疗肝转移瘤的临床应用

杨锦钊 李卓永 林坚 梁宇闯 柯欣 李宗业 麦栩瑜

目的 探讨CT导向冷循环射频消融(RFA)在肝转移瘤治疗中的价值。方法 回顾性分析2009年5月～2011年3月在CT导向下射频消融治疗的32例共48个肝转移瘤患者的临床资料,其中，肝转移瘤直径＜3cm的20个，3～5cm的23个，＞5cm的5个。所有患者术后1、3个月后行腹部CT三期扫描检查评价肿瘤疗效。结果 32例患者均顺利完成RFA治疗。RFA治疗后完全坏死肿瘤39个（81%），其中直径＜3cm者19个（95%），3～5cm者18个（78.2%），＞5cm者2个（40%），全部患者无严重并发症,无围手术期死亡。结论 CT导向下射频消融是一种安全、有效、创伤小、耐受性好的局部治疗肝转移瘤的方法。

射频消融；肝转移瘤；CT导向

肝脏是转移性肿瘤好发部位之一,由于转移病灶的多发性，手术切除率低,治疗效果不佳。射频消融(radiofrequency ablation, RFA)治疗由于其疗效确切、副作用小、操作简单安全,使肝恶性肿瘤射频治疗在近年来得到迅速发展[1]。我院近年32例行肝转移瘤患者射频消融治疗，取得较好的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我科2009年5月～2011年3月收治肝转移瘤经RFA治疗的患者32例，男18例，女14例，年龄28～78岁，平均54岁。所有病例均有原发病灶病理诊断或肝病灶经皮穿刺活检获取病理学诊断。原发肿瘤分布：肺癌7例，结直肠癌11例，胃癌3例，乳腺癌4例,鼻咽癌2例，原发性肝癌肝内转移灶4例，横纹肌肉瘤1例。转移瘤数目：单发22例，2个5例，3个4例，4个1例。肝转移瘤直径＜3cm的20个，3～5cm的23个，＞5cm的5个。

1.2 仪器设备 ①射频治疗仪由美国 Radionics公司提供的冷循环超能射频治疗系统Cool-tip。②CT机。③心电监护仪。

1.3 治疗方法 所有患者术前常规检查出、凝血时间和凝血酶原时间及心电图等；术前增强CT检查，明确转移瘤大小、位置、血供情况及与门静脉、肝静脉及胆管等周围器官的解剖关系；初步确定治疗计划，根据肿瘤直径大小准备合适的电极，肿瘤直径＜4cm选择单针,＞4cm采用集束针。术前禁食4h；术前半小时肌肉注射鲁米那及安定，治疗过程中患者剧烈疼痛时给予肌内注射盐酸哌替啶50mg。术前经前臂静脉穿刺备行给药通道。所有患者均在清醒状态下行RFA，术中常规心电、血压及血氧饱和度监测。

术中根据术前CT取合适体位，CT扫描后定位穿刺点，一般选择最靠近瘤体膈下位置，测量进针角度及深度。局麻后，用射频电极穿刺到肿瘤内,再次予以CT扫描明确穿刺是否成功,电极位置满意后连接消融仪启动冷循环系统后开始治疗,采用阻抗模式，治疗时间一般为12min,温度达70～90℃。术中输出功率的大小可根据仪器所测得的组织阻抗自动调整。每靶区治疗完毕后关闭冷循环系统监测瘤体温度，如温度达不到预定要求可再次治疗6～12min。肿瘤过大可在不同部位行多次RFA叠加治疗。每靶区治疗完毕后,启动电凝模式后再调整电极位置或拔针,减少针道出血，减少针道种植可能。术后常规静脉滴注抗生素，预防感染。

1.4 临床疗效评价 射频消融治疗的疗效评价尚无统一标准。术后1个月CT增强扫描片与术前对比,观察有无凝固坏死和有无去血管化征象等以判断RFA的消融范围。3～6个月CT扫描采用WHO疗效评估标准。完全缓解（CR）:肿瘤完全消失;部分缓解（PR）:肿瘤消退50%及以上;无变化（NC）:肿瘤增大不足25%,减少不足50%;进展（PD）:肿瘤增大超过25%或有新病灶出现。

1.5 统计方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学分析,进行t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 32例患者48个瘤体均顺利完成RFA治疗。术后1个月复查增强CT见8个瘤体（1个＜3cm,4个3～5cm，3个＞5cm）增大或内部仍强化，行第2次RFA 治疗。3月后复查增强CT，达到完全去血管化征象的分别有：瘤体直径＜3cm的17个（85%），3～5cm的14个（60.9%），＞5cm的1个（20%）；瘤体内部无强化，周边圈状强化的分别有：瘤体直径＜3cm的2个（10%），3～5cm的14个（26.1%），＞5cm的2个（40%）；部分仍见强化伴瘤体增大的有：瘤体直径＜3cm的1个（5%），3～5cm的3个（13%），＞5cm的2个（40%）。3组差异有统计学意义（P＝0.013），以＜3cm病灶消融效果佳，3～5cm次之。

2.2 并发症及处理 术中并发腹腔中量出血1例，少量出血3例，均静滴止血药后复查无增多；术中肝区疼痛15例，大部分可以忍受无需处理，4例需肌注杜冷丁75mg后缓解完成治疗，1例需请麻醉师静脉麻醉后才顺利完成治疗。术中胃疼痛7例，与射频电流大小及时间明显相关，肌注阿托品及杜冷丁后基本能完成治疗。术后9例患者肝区疼痛，一般对症治疗后2～3d缓解；13例患者术后轻度发热，体温在38℃以下，无需特殊处理。全部患者没有出现肝脓肿，空腔器官穿孔，胆道出血感染或心血管意外等并发症，无围手术期死亡。平均住院时间为5～7d。

3 讨论

RFA用射频产生热性凝固使肿瘤坏死以达到毁损目的，是目前应用最广，发展最快的肿瘤间质消融技术，已被证实是一种可靠的治疗方法。在治疗直径＜3cm肝癌的远期疗效与手术切除相当，其在小肝癌治疗中的地位已经得到肯定[2]。同时RFA在肝转移瘤的综合治疗中也取得显著的效果，部分学者认为RFA同样可作为肝转移瘤的首选治疗方法之一[3]。

本组病例中对直径＜3cm的转移瘤的治疗同样取得很好的效果完全坏死率达85%，但随着瘤体增大完全消融瘤体的几率减低。考虑本组病例部分肿瘤未能达到完全坏死的原因为：①部分病例复查提示瘤体周边强化提示消融范围不足，安全范围未达到瘤体周围组织5～10mm以上，②复查CT提示瘤体部分坏死的多因瘤体不规则或穿刺定位中心点不准确，穿刺点偏移；③瘤体靠近大血管，血流带走射频产生的热量，减低对肿瘤的杀灭效果；或靠近胆囊胆管等器官，为避免损伤使布针位置较远等造成部分肿瘤细胞残留。④转移瘤本身是富血供肿瘤，把热量带走[4]。

部分研究表明肝脏转移瘤的RFA的完全消融率明显低于HCC，其原因是多方面的[5]，不同原发组织对射频治疗的反应不一，另外较为重要的是转移瘤对周边的肝实质侵犯很常见，因此对肝转移瘤进行射频消融时应采取范围更大的方式，才能使肿瘤的局部复发率降低。适当增加消融时间可令热量扩散更均匀，使单次消融范围一定程度增大，多次叠加消融也是扩大消融范围的有效方法。根据肝转移瘤的不同表现联合TACE、经皮注射无水酒精消融、放射性粒子植入等方法也能提高射频消融的局控率。

肝肿瘤RFA的安全性较高，并发症发生率较低。最常见的是肝区疼痛,发生率为9%～52%,和瘤体位置及大小相关，对症治疗一般1～3d缓解。术中胃痛明显与电流刺激相关，既往文献报道较少，有基础胃病或化疗后患者易发，术前预防用胃肠解痉类药物可减轻反应。针道出血是另一种常见的并发症, 大部分表现为肝周少量渗出，大量的出血很少发生，多为误穿较大动脉血管所致[6]。

总之，CT引导下冷循环射频消融治疗肝转移瘤有明确的局部控制作用，是一种安全、有效、创伤小、耐受性好的治疗方法。

[1] 周茂胜,常欣.射频消融原理及应用[J].当代医学，2009,15（21）：18-19.

[2] 陈敏山,李锦清,张耀军，等.射频消融在小肝癌治疗中的地位[J].癌症,2007,26(5):449-452.

[3] 顾仰葵,吴沛宏,范卫君，等.CT导向下射频消融治疗在术后可切除结直肠肝转移瘤中的价值[J].中华医学杂志,2008,88(39):2748-2750.

[4] 张金辉,邰沁文,曹峻,等.射频消融治疗肝肿瘤的临床效果[J].新疆医科大学校报,2005,28(11):1049-1051.

[5] 胡效坤,张福君.CT介入治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2009:726-733.

[6] 马庆九,王青,鲁建国,等.经皮穿刺集束电极射频消融治疗肝肿瘤并发症的原因分析及其防治[J].肝胆外科杂志,2003,11(4):250-252.

Objective To investigate the value of CT-guided cool-trip radiofrequency ablation (RFA) in the treatment of liver metastasis. Methods Treated with CT-guided RFA form May 2009 to March 2011, the clinical data of 32 patients with 48 liver metastases was analyzed retrospectively. Among 48 lesions, the diameter of the lesion ＜3cm, 3～5cm and ＞5cm was determined in 20, 23 and 5 respectively. 1 month and 3 months after the procedure, postoperative checkup with CT tri-phase scanning was conducted in all patients to evaluate therapeutic results. The change of tumor size was observed .Results CT-guided RFA was successfully accomplished in all patients and 39 (81%) lesions were completely ablated, of which 19 tumors (95%) were small than 3cm in diameter, 18(78.2%) had a diameter between 3cm and 5cm, 2 (40%) tumor was less than 5cm. During the operation, no serious complications, perioperative deaths occurred. Conclusion In the treatment of liver metastasis, CT-guided radiofrequency ablation is an effective, safe local treatment with less trauma and better tolerance.

Radiofrequency ablation; Liver metastasis; CT-guidance

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.076

529030 广东省江门市中心医院放射科 （杨锦钊 李卓永林坚 梁宇闯 柯欣 李宗业 麦栩瑜）