加强班组未遂管理 实现本质安全

周劲松，王一建

(国华徐州发电有限公司，江苏 徐州 221166)

未遂事故是指有可能造成严重后果，但由于偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。

美国科学家海因利希对未遂事故进行过较为深入的研究，提出了1:29:300法则(海因利希法则)，也就是大家日常所讲的著名的事故控制理论：“冰山原理”。这一法则说明，重特大事故与一般事故、未遂事件之间形成如同冰山一样的结构，一个暴露出来的大事故必定有大量的不安全事件掩藏其后，就像水面上的冰山只是冰山整体的一小部分，而隐藏在水下看不见的部分，却庞大得多。海因利希法则阐明了事故发生频率与伤害严重程度之间的关系，即一般情况下，发生严重伤害事故的可能性是很小的，大量发生的是轻微伤害或者无伤害的事故和事件。众所周知，一旦发生事故，控制事故后果的严重程度是一件非常困难的工作，因而要防止严重伤害的发生，就应该全力以赴地控制未遂事件的发生。

在企业中，班组是最基层的组织，班组成员直接进行各种现场工作，是出现违章和发生事故的主体，所以，班组是控制未遂的最重要的单元，班组控制未遂必将对预防事故起到事半功倍的效果。

1 控制班组未遂发生要认清的几个事实

(1) 未遂发生的可能性是时刻存在的，没有发现未遂不等于没有发生未遂，在目前社会条件下“零未遂”是不现实的。特别是一些企业上报没有未遂，这只能是掩耳盗铃、上下皆大欢喜的“游戏”。当前，班组与上级签订“不发生未遂”的安全目标，只是一项要求努力做到的理想目标，而不能作为实际的考核目标。客观地、实事求是地对待未遂的发生，正确辨证地进行管理，才能将安全管理做到实处。

(2) 当前存在的最主要问题，就是人们对未遂的不重视。只要事故的发生没有造成严重后果，许多人认为只是虚惊了一场，事故之后依然我行我素，员工如此，管理层也如此。如果没有对未遂进行分析，没有对未遂采取控制措施，就不能从未遂中吸取教训，一旦形成事故链，则发生事故是必然的。日本曾经掀起“消灭300”运动，其根据正在于此。美国有关学者也曾进行过类似的研究，他们在某企业对2组执行同样操作的员工做了一次对比试验，对其中的甲组进行正常管理；对乙组则要求及时上报未遂事故，并经专家分析后采取相应措施。1年后的统计数据表明，乙组的事故率比甲组有明显的降低。

(3) 未遂事故与已遂事故的对待。本质安全的一个重要方面就是人的行为安全。严重不安全行为的结果，一是形成事故，造成人身伤害；二是没有造成人身伤害，被定义为未遂。其实有无伤害这只是一个偶然性的问题，其本质并没有多大的区别。从系统安全理论分析，发生人身伤亡事故是人、物和环境3个因素的偶合。例如，某厂作业人员在无人监护的情况下从14 m高处向下扔钢板，击中正在地面行走的一名职工头部，使其致死。这类事故在企业中屡见不鲜，就高处落物来讲，假若发生了10次，可能这10次都伤不着人，也可能只有1次伤人，9次伤不着人，然而正是这9次未伤人的未遂事件才导致了伤人的已遂事故。如果受害者早几步或者晚几步通过危险区，都不至于造成严重的后果，但是落物对人所构成的威胁依然是存在的。由此可见，未遂事故与已遂事故之间在行为上是没有明显界限的。事故的发生是不安全行为积累到一定程度的结果，也就是未遂后的已遂，就像中国的老话“不是不报，时候未到”，多次不安全行为必然要使行为人咽下自己酿造的苦酒。

值得欣慰的是，“未遂”作为本质安全管理的一个重要方面，已愈来愈被管理层所重视。一些电力公司要求：抓小防大，加强未遂及反习惯性违章控制，实行鼓励主动报告未遂、违章事件的管理机制，把对未遂管理的绩效列入安全管理评价指标。将未遂列为重要控制点，并将杜绝未遂改为鼓励主动报告未遂，体现出未遂管理的客观性及安全管理思路的与时俱进。

2 控制班组未遂发生要理清的几对矛盾

多年来，未遂管理一直滞后于事故管理，因而在未遂管理的实施过程中，出现一些矛盾问题是不可避免的，需要正确认识并予以解决。控制班组未遂的发生，要理清和解决以下矛盾。

(1) 暴露与激励的矛盾。虽然实行了鼓励主动报告未遂的正向激励措施，但响应者微，班组和个人均存在怕麻烦的心理。因为发现未遂不但要上报，还要进行分析、做好预防措施和对当事人的考核等工作。对于小的违章(如现场作业鞋帽不符合要求)班组认为没有必要分析上报；对于大的未遂(如高空落物、高处作业未系安全带)班组不敢上报，怕被指责为班组安全管理不到位，影响绩效考核结果和班组声誉。杜绝未遂和暴露未遂形成严重矛盾，也是发生未遂隐瞒不报的原因所在。

要解决这一矛盾，应从以下几方面着手：

① 正确认识矛盾的存在是不可避免的，解决矛盾的关键不在班组而在各级管理人员。光有激励措施是不够的，重要的是各级领导要对未遂有正确的认识，要能够在现场发现未遂并对其进行整改，起到示范带头作用。

② 要提高班组未遂管理的水平，认识到班组未遂管理是班组安全的保证，没有班组的积极参与是无法真正做好未遂管理的。要发挥班组安全员的作用，明确安全员是班组未遂管理的主要责任人，配合班组长做好未遂管理工作。同时，班组未遂分析控制程序要简单，便于实行。

③ 提高员工对未遂管理的正确认识，不是对人而是对事。任何人员都不愿意在自己身边发生人身伤害情况和班组管辖的设备出现损坏。只要对身边及自身出现的未遂愿意去暴露，在暴露中提高自己的安全作业技能，养成良好的安全作业习惯，就能保证自己及周边人员不受伤害。只有如此才能防止未遂频繁出现而导致事故的发生。

(2) 未遂事件的统计与管理层次的矛盾。未遂事件的统计对未遂的管理和控制是非常必要的，对未遂事件的统计是对危险做出判断和评价的依据。抓好未遂事件的统计管理，对未遂事故进行认真分析，才能发现更多的事故隐患，才能真实地反映出作业环境的危险程度，才能积极主动地做好各类事故的预防工作，不断地掌握安全生产的主动权。对于设备存在的未遂比较容易定义和统计，班组也愿意去发现和整改。但是对于人员及管理中存在的未遂，由于管理的层次不同会造成未遂定义和统计范围的不同。如上所述严重违章险些造成人身伤害可定义为公司级未遂事件。对班组来说，一般违章是较常见的，后果也可能是很严重的，也应该定为未遂事件进行统计，但是对上一级或公司级来说则可不统计为未遂。因此，对未遂的界定和统计应根据不同的管理定义不同的标准，如可制定三级未遂的标准。在当前未遂管理的初级阶段，对未遂的定义和统计要宽，使班组对矛盾的分解有一个从量变到质变过程，有一个渐进向上的过程。不过，应防止其中掺杂水分的统计，防止将统计搞成形式主义，增加管理层和班组负担 。

(3) 未遂事件当事人与检查者的矛盾。由于不能正确认识未遂管理的作用及目的，当事人往往认为暴露自身的未遂是检查者的小题大作，存在抵触情绪。同时举报人(举报人的提法也不妥)举报班组发生未遂被上一级考核，会使班组名誉受到影响，本人也会受到影响，因而存在畏难情绪。这些都不利于未遂事件的暴露和控制，也反映出未遂管理制度不到位和宣传上存在问题。未遂管理的目的是防止事故的发生，与事故管理有一定的区别。

(4) 同一类未遂事件后果界定的差异很大的矛盾。大量的各类突发性事件中，哪些属于严重未遂，哪些属于一般未遂，目前界定是较困难的，在有些情况下是模糊的。对未遂事件后果的界定会因人们的理解程度、观察事物的角度的不同而有所不同。所以，只有全面加强对未遂事故的辨识，有针对性地实施未遂事故管理程序，才能得心应手地进行未遂管理。

人的本质安全相对于物、系统、制度等3方面的本质安全而言，具有先决性、引导性、基础性地位。暴露未遂、控制未遂的目的，就是要防止人的不安全行为，实现人的本质安全，进而逐步实现整体的本质型、恒久型安全目标。各级部门都要强化对未遂事件的管理，要加大宣贯力度，让各级人员明白“未遂事故必然造成已遂事故”，要立足基层，研究未遂管理的特点和方法，有针对性地做好未遂管理，使抓未遂管理不至于成为一句空话。