中药软膏在痔切除术后创面愈合中的机理及应用研究

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(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029)

作为我国传统医学的瑰宝，中药软膏在治疗痔术后仍具有很大发展空间，值得关注、开发与利用。

1 混合痔术后创面敷料要求

临床上对痔切除术采用开放伤口或缝合伤口都各自坚持而未能统一。该切口为Ⅱ类伤口。缝合切口因增加了伤口的张力，在排便时易引起伤口裂开，可能发生一定感染[1]。因此，目前临床上对于痔切除术的，仍以采用放射状梭形切口。其术后创面一般有以下几种：潮湿型伤口，黄色，伤口表面有脱落的腐痂，渗出液较多；肉芽型伤口，红色，肉芽组织开始形成；表皮化伤口，粉红色，伤口表面被一层粉红色的表皮细胞覆盖。对潮湿型伤口，换药是去除伤口上的腐痂，所以这类伤口上的敷料必须有很强的吸湿性。当进入肉芽型伤口后，渗出液开始减少，要求敷料必须对伤口有很好的保护作用，能给伤口保持一个温暖而潮湿的环境。伤口愈合的最后一个阶段是伤口的表皮化，这时伤口已基本愈合，表面开始被一层新的表皮细胞所覆盖，已不再产生渗出液体，此时新形成的表皮很容易被损伤，所以这类敷料既要保护伤口，又不可过分跟伤口黏在一起[2]。理想创面敷料应具备以下特点：1)能保护创面，不与创面黏连，更换敷料时不会再次损伤创面；2)能为创面愈合提供一个良好的局部环境，主动促进创面愈合；3)无免疫抗原性，不引发排异反应和炎症；4)制作容易，储存消毒方便。因此寻找理想痔术后敷料，加快术后创面的快速愈合，为肛肠科医师和患者所希望的。

2 中药软膏促进术后创面愈合的机理

古人云“良工不废外治”。《医学流源》指出：外科之法，最重外治。中药软膏是祖国医药学中的一个重要组成部分，是祖国医学中一种独特的外治疗法，充分显示了中医中药的优势。在混合痔术后促进创面愈合方面积累了大量的经验。根据混合痔术后肛门切口初期表现为轻微红肿，发热，上有少量黄稠渗液，伴便后擦血或滴血，后期切口红润。且根据手术后“有伤必有瘀”的观念，审证求因，中医辨证：湿热是其常见的原因，血瘀血热是基本病理。禀清热解毒利湿、凉血祛瘀收敛生肌法。用中药软膏直达病所，以达到清热敛湿、消肿止痛、收敛止血、活血生肌功效。同时中药软膏具有均匀、细腻、软滑，稠度适宜、易于涂布、性质稳定、无刺激等特点。在创面上保持润而不渍和不干燥，并在保护创面的同时实现与外界环境隔离。与新的伤口护理理念——湿性愈合理论[3]有异曲同工之妙，即湿润的环境能加速肉芽生长和上皮形成[4]，使伤口肉芽组织新鲜。山东医学院[5]根据中药分类，证明清热药绝大部分具有抑菌作用。中药软膏外用抗感染能力强，为创面的生长提供良好的环境，从而起促进愈合作用。大量研究已证明外用中药在创面愈合过程中起着以下重要的调节作用：促进血液循环，促进成纤维细胞增长，有助于创面生长因子及细胞凋亡的调控[6]。传统中医应用的九一丹、八二丹及生肌玉红膏、红油膏等，虽然取得了较好的临床疗效，但此类药物都含有重金属——汞、轻粉，在人体蓄积有产生慢性中毒的潜在危险，不符合国际用药规范而逐渐被废弃。

3 临床应用

3.1 清热凉血、解毒利湿类 肖慧荣等[6]对170例混合痔术后患者随机分为2组，治疗组采用了肛门洗剂坐浴、金黄膏(药物组成：大黄2 500 g，黄柏2 500 g，姜黄2 500 g，白芷2 500 g，胆南星1 000 g，陈皮1 000 g，苍术1 000 g，厚朴1 000 g，甘草1 000 g，天花粉5 000 g，制成膏)外敷创面换药，对照组排便后用1∶5 000的高锰酸钾溶液坐浴，凡士林油纱条外用。结果：治疗组创面愈合时间为11～15 d，平均14.5d；对照组为17～43 d平均20.4 d。石荣等[7]将紫白膏(药物组成:紫草50 g，白及50 g，大黄50 g,煅石膏50 g，冰片2.5 g)运用于湿热下注型混合痔术后，对照组用马应龙麝香痔疮膏换药,结果紫白膏在创面愈合速度及愈合时间方面优于马应龙麝香痔疮膏组。王振彪等[8]将复方黄连膏(药物组成：黄连、黄柏、紫草、生地黄、当归尾、薄荷脑、芝麻油)与紫草油纱条分别运用于混合痔外切内扎术后的患者，结果运用复方黄连膏的患者创面愈合时比紫草油纱条组明显缩短。许冬霞等[9]将600例痔疮病人随机分为2组，治疗组(300例)术后使用复方四黄膏(药物组成：黄芩、黄连、黄柏、大黄、红花、当归、白芷、冰片、青黛、麻油等)外敷创口，对照组(300例)术后使用马应龙痔疮膏外数创口，结果治疗组痔疮创口愈合天数均较对照组短，说明复方四黄青具有促进痔疮术后创面愈合的功效。周健等[10]运用肤痔清软膏治疗混合痔剥扎术后创面，结果肤痔清软膏组创面愈合时间、创面肉芽开始生长时间明显缩短。

3.2 收敛生肌、凉血祛瘀类 何其芬等[11]采用自制复方锡类膏用于混合痔外剥内扎术后，发现能促进皮肤黏膜早期愈合。聂彦丰[12]将复方生肌膏应用于混合痔术后的创面换药，并与京万红痔疮膏相对比，发现术后创面长出新鲜肉芽组织，复方生肌膏组比京万红痔疮膏组提前2～3 d，疗程缩短了2～4 d。吕小平[13]将血竭痔疮膏用于混合痔术后换药,对照组外涂马应龙痔疮膏，经临床观察，创面平均愈合天数，血竭痔疮膏组平均为15 d，马应龙痔疮膏组平均为20 d。王立柱等[14]将龙珠软膏用于混合痔术后的换药，发现龙珠软膏能使伤口的肉芽组织适度生长，生肌收口，加速愈合，并可减少或避免疤痕形成。

4 思考

目前肛肠科混合痔术后用药有以下问题：1)要么为院内制剂，要么为市场常规药，如熊胆痔疮膏、云南白药痔疮膏、参蛇花痔疮膏、复方双金痔疮膏、京万红痔疮膏、马应龙痔疮膏等，前者中药的使用多为经验用药，尚未得到大规模、大范围的运用，后者并非真正的痔术后用药。2)各医院用于混合痔术后的外用中药软膏，多是从术后第一天用至创面愈合。按照中医理论结合现代创伤修复学理论，痔术后1～3 d内切口分泌物较多，属于炎症期，该期换药的目的是去除伤口上的腐痂。此时运用中药软膏，特别是油性软膏并不是十分的对证。与中医的审证求因，审因论治不相符，而且与现代创伤修复学的观点也有不符合处。到肉芽组织增生期和瘢痕形成期，中药软膏对证。所以对于混合痔术后换药，应根据伤口各阶段的特点，治疗上分清主次，用药上有所侧重。3)目前，用于痔疮治疗商品药物，软膏剂主要以原药材粉末用麻油、蜂蜡为基质制成，约占86%,部分药材粉末、部分药物水醇提制浸膏加凡士林、羊毛脂为基质约占12%,完全提取有效部位或成分的仅占2%[15]。4)凡士林软膏药物穿透皮肤性能较差，部分人使用后易出现皮肤湿疹、过敏，缺乏水溶性、油包水型软膏剂。5)中药软膏成分的复杂性，其治病机理一直含糊不清，以至于影响了中药软膏的发展。因此中药软膏必须在继承传统中医理论的基础上，以现代科技进行系统研究，阐明其治病机理，研发新剂型，建立与国际接轨的质量标准。

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