以消化道症状为首发表现的多发性骨髓瘤伴肾病1例分析

孙玲玲,何永生

(1.天津中医药大学，天津 300193；2天津中医药大学第一附属医院，天津 300193)

多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是浆细胞异常增生的恶性疾病。主要浸润骨髓及软组织，它能产生异常的单克隆免疫球蛋白，引起骨骼破坏、贫血、肾功能损害和免疫功能异常。我国MM发病率约为1/10万，并有逐渐增高趋势。发病高峰为50～65岁，低龄患者少见，但临床亦有报道[1]。MM主要表现为骨破坏，髓外浸润，感染，高黏滞性综合征，出血倾向，淀粉样变性，雷诺现象及肾功能损害等[2]。国内报告多发性骨髓瘤误诊率达54.7%～78.8%[3]。究其原因主要有3点。1)起病隐匿。MM早期可无明显临床表现，常未引起重视。大多数患者在确诊时已处于中晚期。2)MM首发症状多种多样。临床有因全身疼痛，就诊于骨外科， 误诊为“骨质疏松症”；有因发现尿蛋白、肾功能损害而被误诊为“肾炎”“肾衰竭”；有因皮肤损害而就诊于皮肤科被误诊为“过敏性紫癜”等。非血液科医师对MM认识不够亦是临床误诊的原因之一。3)临床表现不典型。4)MM临床表现无特异性。恶性浆细胞的增生，抑制了正常免疫球蛋白的产生，可表现为某一类免疫球蛋白显著增高。但临床少数患者中，IgG、IgA、IgM 均减低。并且尿本周氏蛋白阳性率并不高。

1 病案举例

王某，女，54岁。5个月前患者无明显诱因突发恶心、呕吐，胃脘部不适等症，查血Rt:HGB 98 g/L；内窥镜示“慢性浅表性胃炎”(胆汁反流型),给予西医及中西医结合治疗均无好转。入院2 d前患者症状加重，就诊于我院门诊。查血Rt：RBC 1.83×1012/L，HGB 61 g/L；肝肾功能：UREA 31.53 mmol/L，CREA 1090.40 umol/L，TP 112.5 g/L，GLB 75.4 g/L，A/G 0.49。入院时患者神清，精神可，面色苍白，脘痞，纳差，恶心，呕吐，关节酸胀，寐不安，小便量可，大便调，舌红苔黄腻，脉弦。查体：T 36℃，P 71次/min，R 18次/min，BP 160/80 mmHg。除重度贫血貌外，查体未见明显异常。入院诊断为“肾衰竭，尿毒症，肾性贫血”。入院后查血Rt：WBC 5.50×109/L，RBC 1.80×1012/L，HGB 56 g/L，PLT 169×109/L，NEUT3.19×109/L，NEUT% 58.1%；尿Rt：WBC(±)、PRO(±)、BLD(±)；肝功能：TP 107.6 g/L，GLB 69.2 g/L，A/G 0.55;肾功能：UREA 29.00 mmol/L，CREA 1033.30 umol/L，UA 417.20 umol/L；凝血4项：(-)；P1.89 mmol/L，Ca2.18 mmol/L；尿酶4项：U-mALB 104.0 mg/L，LMPT 2.32 g/L，GAL1.70 U/L；24 h尿微总蛋白：3.36 g/24 h；24h尿肌酐：7.7 mmol/24 h;免疫全项：IgG 6960.0，IgA 44.4，IgM 59.1，C338.2，C46.49；尿本周蛋白试验：阴性；泌尿B超结果：双肾大小正常，双肾实质回声稍强，左肾盂轻度扩张。骨髓穿刺示多发性骨髓瘤。

2 讨论

本例患者以“恶心、呕吐”首诊于消化科。因其消化道症状突出，加之消化科医师对本病的警惕性不高，忽视了患者其他症状，延误了MM诊断。患者贫血程度与肾功能损伤程度相平行，其消化道症状与体内毒素水平高及慢性胃炎有关。初步诊断为“肾衰竭，尿毒症,肾性贫血”。但泌尿B超结果示双肾大小正常，与患者重度贫血相矛盾。加之患者IgG异常增高,高度怀疑血液系统相关疾病。但患者临床并无少尿等急性肾衰竭的表现，亦无典型的骨痛、高钙血症、高尿酸血症等表现。查尿本周蛋白试验及骨髓穿刺，确诊为MM。

为防止MM的误诊及漏诊，除需提高对MM的警惕性外，在肾脏病的诊断方面，需强调原发性疾病的追述及免疫相关性检查。肾脏病若遇到以下情况也应考虑MM：1)年龄40岁以上不明原因肾功能不全；2)贫血和肾功能损害程度不成正比；3)肾脏大小与肾损害不一致；4)肾功能不全合并血尿酸明显升高[4]；5)早期肾功能不全伴高钙血症；6)血沉明显增快，高球蛋白血症且易感染；7)40岁以上男性患者出现不明原因的腰痛[5]；8)肾病综合征血尿不突出、血压低者；9)有肾损害的同时伴有多系统累及者；10)不明原因蛋白尿，并反复出现呼吸道，泌尿道感染者[6]。同时，需注意由于尿本周蛋白敏感性差，其阴性不能除外多发性骨髓瘤[7]。总之，临床实践如履薄冰，面对病人时需持谨慎态度。

[1]肖广芬,张聪明.低龄多发性骨髓瘤1例并文献复习[J].中国全科医学,2009,12(9B):1720.

[2]王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:1475-1480.

[3]庄俊玲,武永吉,钟玉萍,等.多发性骨髓瘤218例临床分析[J].中国实用内科杂志,2004,24(2):108-110.

[4]黄淑环,蔡成才.38例多发性骨髓瘤肾损害临床分析[J].国际医药卫生导报,2006,12(2):17-19.

[5]赵凌,王超.多发性骨髓瘤51例临床特征分析[J].中国肿瘤临床与康复,2010,17(4):342-344.

[6]何洪斌,张正秀.多发性骨髓瘤肾病28例临床分析[J].四川医学,2006,27(10):1029-1030.

[7]张宇梅,王亚平,霍延红.多发性骨髓瘤伴肾功能衰竭2例临床分析[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(8):365.