脑外伤硬膜外血肿的治疗30例分析

施振华 黄炜 褚荣涛

颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等。脑外伤硬膜外血肿的形成机制与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折后板障出血，血液集聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，又撕破一些小血管，使血肿更加增大，如不及时处理，将危及患者生命[1]。我院2009年1月～2011年1月间收治30例脑外伤硬膜外血肿患者，对其采用了手术清除治疗，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年1月～2011年1月间收治患者30例，其中男18例，女12例；年龄10～69岁，平均（38.6±3.2）岁。患者入院时受伤原因主要有：交通事故伤19例，高处坠落伤7例，钝器打击伤3例，其他1例；入院时神志中-重度昏迷20例，朦胧6例，清醒4例；术前双瞳散大3例，单侧瞳孔散大8例；患者CT显示：颅骨内板下双凸形高密度区，边界锐利，血肿范围一般不超过颅缝，血肿密度多均匀，其中8例患者血肿表现为混杂密度影；CT上可见占位效应，根据多田公式计算血肿量均大于30mL，中线结构移位，侧脑室受压、变形和移位，其中17例患者伴有骨折和不同程度耳鼻道流血。

1.2 方法

对患者用气管全身插管麻醉，根据血肿部位选用不同的手术方法；血肿大小决定了骨瓣大小，手术切口基底要有一定的宽度，保证患者头皮血运；开颅方式采用皮瓣和骨瓣方式进行；切除切口内血肿，对出血部位止血，用剥离子或者脑压板将血肿从硬膜上剥离开，并用吸引器吸出；手术过程中，对活动性出血，需对之进行电凝处理；对骨板内板障出血，应采用骨蜡填塞方式处理；对部分上矢状窦或者横窦损伤患者给予缝合或压迫止血，并对硬膜电凝止血；将硬脑膜进行悬吊，消灭死腔，如遇出血，将采用海绵止血；手术结束前在硬脑膜外置引流管，复位骨瓣并逐层缝合头皮[2]，脑疝患者去骨瓣。

2 结果

本组研究30例患者入院后均给予止血、神经营养、抗感染等治疗，并立即给予硬膜外血肿清除术治疗，28例最终存活，存活率93.3%，其中19例恢复良好（63.3%）、8例轻度致残(26.7%)、1例重度致残(3.3%)。

3 讨论

脑外伤硬膜外血肿的临床治疗要采用手术治疗，欲使这种患者生存而不增加残疾，主要是能够早期诊断和迅速治疗[3]。通常多采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血和必要时行硬膜下探查，是硬膜外血肿沿用已久的术式。近年来，由于CT扫描检查的广泛应用，血肿的部位、大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态地观察血肿的变化，因此有作者采用小骨窗方法治疗硬膜外血肿也获得成功。但值得注意的是，巨大硬膜外血肿和活动性出血的硬膜外血肿不宜采用小骨窗方法。

骨瓣或骨窗开颅硬膜外血肿清除术：适用于典型的急性硬膜外血肿。脑膜中动脉或其分支近端撕裂、静脉窦撕裂等出血凶猛，短时间形成较大血肿，已经出现严重颅压高的症状和体征或早期额叶钩回疝表现，应立即行骨瓣开颅清除血肿，充分减压并彻底止血，骨瓣复位，避免二次颅骨修补手术；若患者已处于双侧瞳孔散大、病理性呼吸等晚期脑疝表现，为了迅速减压，可先行血肿穿刺放出血肿的液体部分，达到部分减压的目的，再进行其他术前准备及麻醉，麻醉完毕后采用骨窗开颅，咬开骨窗应足够大，同时行颞肌下减压[4]。骨瓣打开或骨窗形成后，即已达到减压的目的。暴露血肿后不必急于挖出血肿，因此时颅压已得到相当的缓解，为减少出血起见，血肿清除应自血肿周边逐渐剥离，遇有破裂的动静脉即电凝或缝扎止血；脑膜中动脉破裂出血可电凝、缝扎及悬吊止血，必要时填塞棘孔，血肿清除后仔细悬吊硬膜，反复应用生理盐水冲洗创面。对所有出血点进行仔细止血，防止术后再出血。硬膜外血肿清除后，若硬膜张力高或硬膜下发蓝，疑有硬膜下血肿时，应切开硬膜探查，避免遗漏血肿，遗漏血肿是造成患者术后死亡的重要原因之一，切勿轻易去骨瓣减压而草率结束手术。术毕，悬吊硬脑膜于骨窗外缘，还纳骨瓣，分层缝合头皮，硬膜外置橡皮条引流24～48h。对于巨大硬膜外血肿脑疝的病患者，血肿清除后采取去骨瓣减压，以免手术大片脑梗死水肿、再次发生脑疝。

钻孔穿刺清除硬膜外血肿：该方法用于院内紧急抢救，为特急性硬膜外血肿的进一步治疗赢得时间，先期对部分血肿压力进行缓解，该方法已广泛应用于院前急救或脑内血肿的引流。最近，有学者用于急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿抢救患者[5]。其适应证为病情相对稳定，出血量30～50mL，经CT检查明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法则按CT所示血肿最厚处，进行锥孔或钻孔，然后插入吸引针管或放入带绞丝的碎吸针管。排出部分血液后再注入尿激酶，或尿激酶加玻璃酸酶溶解残留的血凝块，反复数次，留管引流3～6d至CT复查血肿已排尽为度。穿刺治疗急性硬膜外血肿应密切观察病情变化，及时复查CT，若经抽吸及初次液化后血肿减少低于1/3或症状无明显缓解，应及时改用骨瓣开颅清除血肿。

[1] 杨成义.50例急性硬膜外血肿手术治疗体会[J].中国现代药物应用，2010，4(5)：80-82.

[2] Fujisawa H, Nomura S, Tsuchida E, et al. Serum protein exudation in chronic subdural haematomas: a mechanism for haematoma enlargement? [J]. Acta Neurochirurgica, 1998，140(2):161-165.

[3] 叶知珞.微创血肿清除术治疗急性硬膜外血肿86例[J].当代医学，2011，17（1）：82.

[4] 文上康，龙霄翱.骨瓣开颅治疗单纯性横窦骑跨性硬膜外血肿48例[J].广东医学院学报，2010，16(1):141-142.

[5] 郭俊梅，白作金.高压氧结合针灸治疗脑外伤患者的效果观察与分析[J].中国医药导报，2007，4(21)：16-18.