案例式教学法在医学影像学中的实施与效果探讨

王培源 范万峰 毛锡金 秦东京

案例式教学法在医学影像学中的实施与效果探讨

王培源 范万峰 毛锡金 秦东京

选择本校临床医学专业2007级本科部分班级应用案例式教学法进行医学影像学授课。在教学过程中，通过各种测试和问卷调查动态观察该教学法的教学效果。测试结果表明案例式教学法多次测试成绩均显著高于传统多媒体教学法；调查问卷结果显示学生对案例式教学法满意度均显著高于传统多媒体教学法。案例式教学法不仅融汇基础与临床知识，拓展学生知识野、实现理论与实践相结合，培养临床思维、而且调动学生积极性和学习热情，实现师生互动，显著提高教学质量。

案例式教学法;医学影像学;教学质量

“案例式教学”是在教师的指导下，根据教学目标和内容的需要，采用案例组织学生进行学习、研究、锻炼能力，使病例与整体课程基本理论有机结合，从而构成一个完整的课程体系的教学法，首创于哈佛大学，最早被运用于法律教学中[1]。随着教学方法的改革与探索，我们也将该教学法应用到医学影像学理论教学中，并且取得了一定的效果。

1 案例式教学法的实施

1.1 一般情况

选择本校临床医学专业2007级本科1～4班学生，随机分为2组，每组2个班，一组为试验组（147），采用案例式教学法授课；另一组为对照组（144），采用传统多媒体教学法进行授课。

1.2 案例式教学过程

1.2.1 案例资料的准备

选用张培功和杜勇教授主编《医学影像学（案例版）》（科学出版社）教材。根据教材内容确定案例式教学法的适用范围。本教材每章的前半部分以各系统正常和基本病变为主要内容，因此该教学法仅适用于各章疾病诊断部分，主要包括呼吸系统、心脏与大血管、腹部（消化系统、泌尿系统与肾上腺、生殖系统与乳腺）、骨、关节与软组织、中枢神经系统和头颈部等五部分。结合讲授章节内容对教材中的典型案例进行再整理、加工，充实案例相关临床资料，更换部分案例图片，使案例更具针对性、理论性和综合性，更切合临床实际。结合教学大纲的重点、难点及所授内容涉及的专业相关和前沿知识，针对性的调整和增加提出的思考问题[1]。

1.2.2 案例式教学法实施过程

授课前制定确切的课程进展计划，由于案例资料大多与教材内容不完全一致，提前1周将准备的案例资料提供给学生，给学生充足的预习准备时间，结合案例资料进行相关知识的查阅、讨论和预解答。

授课时，教师首先简单介绍讲授章节的教学目标和重点内容，然后为学生提供讨论案例，学生结合正常和基本病变部分基本知识和理论的学习，对病历资料进行系统深入的分析。在整个教授过程中，教师以主持者的身份逐步引导学生结合所学知识由浅入深、由局部至整体的对案例资料进行分析，提出探讨的主线。学生们通过前期预习和资料的查阅，配合教师对案例的引导，逐一解决提出的问题，并初步掌握案例所在章节的重点内容。以骨、关节与软组织章的急性化脓性骨髓炎为例，根据教学大纲要求和教材内容设计案例为：患者13岁，男，因全身不适，恶寒、发热，咽喉肿痛伴左小腿肿痛7天来诊。查体：T39.2℃，咽扁桃体充血、肿胀，表面可见脓性渗出物，两侧下颌角下淋巴结肿大，触痛明显。左小腿中上段皮肤发红，肿胀，皮温高，左膝关节活动受限。化验检查：WBC15.6×109/L，中性粒细胞占90.3%。进行X线摄影检查，并于治疗后10天和30天进行复查。针对病例提供的思考问题：①根据患者病史、临床查体和复查资料，该患者可能的初步诊断是哪些疾病？各种疾病间是否存在联系？②左胫骨病变的感染途径是什么？其他可能的感染途径包括哪些？试举例说明可能的病因。③结合感染途径，描述该病变的病理学发展过程及表现。④该病的X线表现是什么？与病理学改变间的联系是什么？⑤该病需要与哪些疾病进行鉴别诊断？鉴别点是什么？⑥该病的治疗措施有哪些？需要注意哪些问题？……

针对案例和问题学生在课前进行系统的预习和资料查阅，课堂上通过老师的引导，让学生对每个问题进行逐一分析和解答。对于学生回答不完全或者是存在争论和分歧的问题，老师从专业角度引领学生逐步理顺问题的关键点，使问题答案明确。通过对案例的分析和问题的解答，教师在无形中将本节内容的知识点教授给学生，学生在热烈的探讨中较全面的掌握影像知识的同时熟悉了相关课程的专业知识。

随后，老师针对案例进行的总结就是对该章节内容的系统复习。如急性化脓性骨髓炎部分教师总结的重点内容就是案例提出的问题。具体包括：①该患者可能的初步诊断为急性化脓性腮腺炎和左胫骨急性化脓性骨髓炎。二者间存在一定的因果联系。②左胫骨化脓性骨髓炎的感染途径为血行感染。其他感染途径包括邻近软组织感染性病变的直接蔓延（小腿脓肿、蝶窦炎等）和外源性感染（开放性骨折、医源性感染等）。③化脓性扁桃体炎的细菌栓子入血后经滋养动脉进入骨髓，广泛侵犯骨髓和骨皮质，停留在干骺端形成局部化脓性炎症，局部充血、渗出和中性粒细胞浸润形成小脓肿，进一步发展形成大脓肿的病变蔓延：骨干、骨膜下脓肿、软组织脓肿、皮肤脓性瘘管、化脓性关节炎、骨质坏死等。④通过对照患者首次检查和复查的X线片可以看出，急性化脓性骨髓炎在早期（发病10天以内）主要表现为软组织肿胀，而后会出现不同程度的骨质破坏、不同范围的骨膜增生、骨质坏死。不同时期的病理改变对应一定的X线表现，二者间存在必然联系，掌握了病理学表现等于掌握了影像学表现。⑤该病需要与恶性骨肿瘤鉴别，如骨肉瘤和尤文氏肉瘤。鉴别点主要包括临床表现、影像学和病理改变。⑥该病的治疗措施主要包括：全身支持疗法，充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡；药物治疗，及时采用足量而有效的抗菌药物；手术治疗；局部治疗，抬高患肢，夹板或石膏托限制活动。治疗中需要注意的问题包括预防发生褥疮及口腔感染等；手术治疗中注意清除脓肿和死骨，避免疾病迁延转为慢性化脓性骨髓炎。

1.3 教学效果评价内容

根据课程内容，在教学过程中主要进行胸部、腹部、骨肌关节、中枢和头颈部四次阶段性章节测试。课程结束后对学生进行期末综合测试（包括理论测试和案例分析测试）。对所得各项成绩应用SPSS15.0进行相关统计学分析。

根据李雅娜等[2]和曾亮等[3]研究，分别从课堂整体情况（课堂气氛、师生互动）、学生方面（学生学习兴趣、学习的主动性）、学习情况（理论知识的临床运用能力、问题综合分析能力、学习效果）等方面作满意度调查，研究学生对课程的认识，掌握学生的学习心理和关注点，积极听取学生对提高教学质量的意见和建议，以便更好的分析和调整教学法的改进。

2 案例式教学法的教学效果评价结果

对试验组与对照组学生进行5次测试，分别记录各组学生的考试成绩（表1），应用SPSS15.0重复测量方差分析对组内和组间各次测试成绩进行统计学分析（表2）。由统计结果可以看出，试验组学生的理论测试成绩明显高于对照组（F=22.73，P=0.000），二者间存在显著性差异。各组内多次阶段测试成绩间存在显著性差异。教学法与测试成绩间交互作用的P=0.128，说明两种教学法的测试成绩间无确切的交互作用。

由两组学生的调查问卷结果可以看出（表3），试验组在课堂整体情况、学生方面、学习情况等方面均明显优于对照组。

表1 案例式教学法与传统多媒体教学法相比阶段测试和综合测评成绩结果分析

表2 不同教学法测试成绩重复测量资料的方差分析结果

表3 调查问卷结果分析

3 讨论

医学影像学是一门以影像表现为依据，结合临床资料进行疾病诊断与治疗的一门综合性新兴学科。随着医学影像学的迅猛发展，对临床医学专业学生的影像观察、分析和思维能力要求提升到相当的高度，要求学生能够将所学理论知识熟练应用到临床实践中，并且不断更新，适应当代医学诊疗技术的飞速发展[4]。因此，临床医学专业医学影像学教学以注重学生对影像的观察分析能力及临床思维能力等综合素质的培养为首要教学任务。

案例式教学法是在教师的指导下，根据教学目标和内容的需要，采用以问题为基础的案例组织学生进行学习、研究、锻炼能力，使病例与整体课程基本理论有机结合，从而构成一个完整的课程体系的教学法，使学生通过对特殊事例的分析，掌握一般分析原理，并借助这一原理独立分析和解决问题[1,5-6]。该教学模式注重学生在学习中的中心地位，集多种教学模式于一体，能够培养学生学习主动性、提高学生临床思维能力和分析能力。将该教学法应用于医学影像学教学，在提高学生学习兴趣、激发学生的学习主动性和自觉性的同时，还能培养学生自主创新、自发求知、自觉探索的学习理念，最终实现教与学相辅相长[7]。

3.1 案例式教学法在医学影像学教学中的优势

3.1.1 融汇基础与临床知识，拓展学生理论知识联系

医学影像学作为临床与基础的桥梁课程，是一门实践性很强的课程，与基础医学的生理学、解剖学、组织学与胚胎学、病理学和临床医学的内科学、外科学、妇产科学、儿科学、神经病学等多门学科联系紧密。医学影像学的学习离不开这些课程知识的掌握。通过案例式教学法，课前预习过程可以调动学生对相关课程知识的复习与查询，在不知不觉中增加了学生对相关理论知识的熟悉和掌握，使学生在今后的学习和工作中能够更好的对所学知识进行系统的联系和掌握，利于更好更快的适应临床工作。通过教师在课程中的引导与讲解，也利于学生更清楚地认识到到基础课程知识对临床课程学习的重要性，使学生重新认识所学课程。

3.1.2 紧密结合临床，注重理论联系实践，培养临床思维

医学影像学所授案例完全取自临床真实案例，对病史等资料进行了适当加工整理，使案例的各种征象更典型和突出。通过案例式教学法进行讲授，可以让学生在前临床阶段接触真实病历资料。案例式教学法为培养学生形成良好的临床思维能力提供充足的环境[8]。根据真实临床病例，学生主动查阅资料和学习，探讨、研究和解决问题的过程，是学生独立发现临床疾病影像诊断要点和思路的最好方法，利于培养学生良好的临床思维能力。

3.1.3 调动学生积极性和学习热情，培养自主学习，提高学习效率。

案例式教学法与以往的“教师为中心”、“灌输式”、“填鸭式”等传统教学模式不同，注重学生在学习中的主导地位，强调学生是课堂的主体[6]，充分调动学生的学习热情和积极性，使学生在学习过程中能够投入更大的精力与体力。在课堂授课中，学生可以充分发挥个人对知识学习的自主性，对提出的问题进行多方位的探讨和辩论；案例分析过程中教师主要以引导为主，注重观察学生对问题认识的全面性[9]。通过案例的分析讨论，学生的积极性和主动性被充分调动，学会联系多学科，从多角度、多方位认识问题和分析问题，这对培养学生的学习思维具有重要作用，有利于培养学生的创造力，提高学生的综合能力和学习成绩。

3.1.4 有效实现师生互动，活跃课堂气氛

多媒体教学法在课堂上以教师讲授为主，学生被动接受，缺乏师生间的交流与互动，课堂沉闷，长时间关注屏幕极易产生视觉疲劳，学生在这种气氛中易于产生烦躁和厌倦情绪，学习过程缺乏主动性和自觉性；当所受课程内容抽象、乏味且缺乏系统连贯性时，学生的这种情绪会尤为明显。教学过程中引入案例资料，并且转换师生角色位置，加强了师生间的沟通，融洽了师生关系。教学过程中的师生交流与互动，使学生学习变被动为主动，明显改善课堂气氛[10]。在案例的分析讨论阶段，更多的是学生对问题的主动思考和分析解答，虽然没有老师的前期讲解，学生对相应问题的掌握和理解更深更牢固。如先天性心脏病章节对室间隔缺损的学习，通过学生对心脏血流动力学改变的自我学习和讲解，使学生能够从本质上认识先天性心脏病心脏改变的形成机制，这对学生掌握该病的X线表现具有重要作用。思考题中关于该病的治疗通过学生的自学和资料查询也能够得到完整的解答，而且可以使学生接触专业研究前沿和新进展。

3.1.5 师生共勉同学习，实现教与学的双赢

案例式教学法的前期准备工作繁杂，尤其是案例的收集整理过程，需要教师对授课内容和教学大纲有充足的认识与理解。医学影像学教学选用的教材是国内第一部案例版教材，在各章节的案例资料中会与教学大纲存在一定的冲突。因此，授课前教师要熟读教材，整理案例资料，修改和补充案例思考题，结合思考题查阅相关专业文献，熟悉和了解相关专业研究前沿和最新动态，要充分考虑到案例分析讨论中可能会遇到的各种情况，针对不同的问题做好应答预案，这也是授课教师的自我学习的过程。授课过程中，教师还要关注学生的讨论中心，回答学生的疑问，掌控课堂教学进程，避免不必要的讨论延误授课时间。而且，课堂上教师还可能通过学生的讨论与回答学到更多的知识。因此，案例式教学过程是师生共同学习的过程，能够保证双方都学到更多的、有用的知识，真正实现教与学的双赢。

3.2 案例式教学法在医学影像学教学中存在的问题与不足

3.2.1 案例式教学法案例方面的不足

本研究选用的教材在部分案例设计方面存在一定的不足，如病史信息过于简单，缺乏实验室和其他辅助检查；影像图片缺乏典型的影像学表现或者表现不完全；思考问题过于简单，缺乏与基础和临床知识的联系；对专业新进展和学科前沿关注不足等。因此，教师在授课前需要依据教学大纲对所有案例进行必要的调整和规范化处理，对征象不全的影像资料进行更换。

3.2.2 教学内容及学生人数对教学法实施的限制

医学影像学课程内容包括医学影像检查成像原理和不同系统章节。案例式教学法实施适用于各章节疾病诊断的讲授，但是，医学影像学基本原理、概念[3]和各章正常影像学表现和基本病变影像学表现部分不适合案例式教学法的讲授。对于疾病诊断内容因为教学时间限制，只能选择常见病和多发病进行讲解，并不能完全讲授。案例的分析讨论需要充分的课前准备，学生准备时间不足，资料查阅不全面也是制约该教学法实施的重要因素。案例式教学法的课堂讲授适合30～40人的班级；如果学生人数较多，则难以保证所有学生都能够获得发言或者讨论机会，因此只能分组，选派代表发言，这可能会制约学生的均衡发展与锻炼。对于临床基础知识较差，主动学习性差的学生，该教学法亦不适合，这些学生的存在可能会影响该教学法的实施和教学效果分析的准确性。

3.2.3 缺乏系统有效的教学效果评价体系

虽然案例式教学法在众多教学课程中得以应用，但是目前主要的评价体系仍以终结性考试为主，缺乏对学生整个教学过程的全面测评，所得教学效果难以全面反映学生的整体学习情况。我们虽然尝试将阶段测试结果和调查问卷纳入教学效果评价系统，但对于学生的课堂情况和临床思维能力难以做全面掌控。因此，需要对教学评价体系进一步完善和规范化。

案例式教学在医学影像学教学中的应用能够融汇基础与临床知识，拓展学生理论知识联系；密切联系临床，培养学生临床思维；加强师生互动，实现师生教与学的共赢，能够显著提高教学质量，是目前学生较满意的教学法。在今后的教学过程中，将针对案例和教学效果评价体系做深入研究。

[1] 梁翠云,黄哲云,杨文军,等.案例式教学法在成人本科口腔解剖生理学中的应用[J].解剖学研究,2008,30(5):389-391.

[2] 李雅娜,殷晓春,刘桂香,等.案例式教学在组织学教学中的实践[J].解剖学杂志,2009,32(3):423-424.

[3] 曾亮,潘涛,袁永丰.案例式教学(CTM)在医学影像学教学中的应用与探索[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2010,11(1):60-62.

[4] 徐敏,冯修猛,王俊林.影像实践教学中案例式PBL教学法应用的探讨[J].实验室研究与探索,2010,29(7):291-293.

[5] 王丽.多媒体案例教学法在课程教学实践中的应用研究[J].网络与信息,2007(11):80.

[6] 杨丹,刘宁.案例教学法在外科学实习教学中应用的初步探索[J].当代医学,2010,16(2):162-163.

[7] 胡建华,陶祥亚.“案例式”教学法在教师现代教育技术培训中的应用研究[J].中国医学教育技术,2007,21(5):369-372.

[8] 刘晓伟,刘志.PBL联合模拟急诊教学在临床见习中的应用[J].中国高等医学教育,2009(12):29-30.

[9] 叶峥嵘,张宏方,环诚,等.案例式教学法在医学微生物学各论教学中的应用体会[J].西北医学教育,2009,17(1):79-81.

[10] 汤崇辉,魏晓捷.案例教学法在神经外科实习带教中的应用[J].当代医学,2011,17(9):162-163.

By adopting the guidance-cases teaching method in medical radiology in part of 2007 classes of clinic medicine, During the teaching period, by performing various of tests and questionnaire survey to object the teaching quality. The results indicate the scores of tests by guidance-cases teaching method are higher than the traditional multimedia teaching method. The questionnaire survey indicates the satisfaction degree of guidancecases teaching method is higher than that of traditional multimedia teaching method. Guidance-cases teaching method can combine theory with practice, and can combine the preclinical medicine and clinical knowledge, extend the f eld, achieve to combine theory with reality, train the clinical thinking, and stimulate the study interesting and passion of students, realize the effective interaction between teachers and students. Guidance-cases teaching method can improve the teaching quality signif cantly.

Guidance-cases teaching method; Medical radiology; Teaching quality

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.28.104

滨州医学院校级教学改革项目（BYJYZ200924）

256603 滨州医学院临床学院医学影像学教研室 （王培源范万峰 毛锡金 秦东京）

秦东京 E-mail:qindongjing@yahoo.cn