137例头晕患者TCD血流变化特点

陈秀梅 梁 兵 黄楚明 李现亮 张伟劲 高庆春

(广州医学院第二附属医院神经内科，广东 广州 510260)

头晕是神经科的常见症状，但病因比较复杂，常见的有前庭病变、全身系统疾病及中枢神经系统疾病等。其中，部分病因和发病机制与脑血流动力学改变有一定关系，经颅多普勒(TCD)可以帮助观察这部分患者颅内、外相应血管的血流动力学变化，为临床诊断、治疗提供依据，改善疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月～12月广州医学院第二附属医院神经内科主诉头晕并经TCD检查的患者137例。头晕定义采用美国心脏协会制定的诊断标准:身体发飘、不稳、虚弱无力或头轻感等一组症状〔1〕。

1.2 TCD检查方法 采用DWL公司DOP-X TCD检测仪，以2 MHz、4 MHz探头分别检测颅内外各血管，包括:大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉终末段(ⅠCAend)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)、小脑后下动脉(PⅠCA)、基底动脉(BA)、颈内动脉颅外段(ⅠCAex)及锁骨下动脉(SubA)共17条血管，分别检测其血流速度、频谱形态、声频、搏动指数等指标，以平均血流速度为主要观察指标，分组进行汇总分析。

各动脉的检测方法参考高山等提出的操作方法〔2〕。其中颅外颈部动脉检查时，病人仰卧位，头偏向对侧，将4 MHz探头置于胸锁乳突肌外侧，从近端到远端移动探头对颈总动脉进行完整的观察，检测时应注意使超声与血管走行方向保持在30°的位置。检查ⅠCAex时更换为2 MHz脉冲多普勒探头，探头方向朝上，角度向后外倾斜，通过改变采样深度追踪检测ⅠCA一直到颅底。

锁骨下动脉检查:患者头稍向对侧扭转，暴露锁骨上窝，探头朝下置于其上，超声束方向指向心脏，检测血流方向朝向探头的SubA起始段，检测左侧SubA时探头要更靠内下，而检测右侧SubA时探头要稍稍往上提。

颅内动脉主要从颞窗、眶窗和枕窗进行TCD检查:(1)颞窗:深度一般先定在55～60 cm之间，得到最强、最清晰的多普勒频移信号后，通过改变探头采样深度和角度，并配合压颈试验依次分别检查MCA、ⅠCAend、ACA、PCA以及前、后交通动脉，注意对每条动脉多采样深度检测以获取整条动脉的血流动力学参数及频谱信息。(2)眶窗:经眶窗检测的重点为颈内动脉虹吸段和眼动脉。如颞窗缺如，则从眶窗检测对侧MCA及ACA。(3)枕窗:经枕窗和/或枕旁窗依次检测双侧椎动脉颅内段、PⅠCA和基底动脉BA，注意对每条动脉都应多采样深度检测以获取整条动脉的血流动力学参数及频谱信息。

1.3 TCD血管狭窄或闭塞的诊断标准 采用华扬等提出的经颅多普勒超声的诊断标准指南(2008版)，作为各受检动脉狭窄或闭塞的诊断标准〔3〕。

1.4 统计学分析 应用SPSS17.0统计软件进行分析，采用t检验或χ2检验。

2 结果

2.1 血管狭窄的发生频率及大体分布 137例头晕的患者中，14例有脑血管狭窄，血管狭窄的发生率为10.22%，颈动脉系统与椎基底动脉系统均狭窄6例(42.87%)，而单纯颈动脉系统(包括颅内的MCA、ACA)受累5例(35.70%)，高于单纯椎基底动脉系统3例(21.43%)(P＜0.01)。其中以颅内血管的MCA受累最多，约占全部受累血管的3/4，其次为ACA。

2.2 分组观察对比TCD血流速度情况 (1)有神经系统缺损体征的患者，MCA(P=0.033＜0.05)和 ⅠCAex(P=0.017＜0.05)的平均血流速度明显慢于无神经系统体征的患者，有统计学差异，其余血管血流速度两组未见统计学差异;(2)有冠心病病史组与无冠心病病史比较，ⅠCAen(P＜0.01)、MCA(P＜0.01)、PCA(P ＜0.01)、ⅠCAex(P ＜0.01)的平均血流速度明显减慢;(3)在是否存在高脂血症分组中，有高脂血症患者ACA血流速度与无高脂血症患者存在统计学差异(P＜0.05);(4)在以是否存在颈椎病(P＜0.01)、高血压(P＜0.01)，糖尿病(P＜0.05)的分组中，患者组ⅠCAex平均血流速度与未患病者比较明显减慢。见表1。

表1 分组对比各检测血管血流速度(±s，cm/s)

表1 分组对比各检测血管血流速度(±s，cm/s)

组内比较:1)P＜0.05，2)P＜0.01

体征组 有3 7.8±7.1 2 1)3 7.6±8.0 0 1)无3 7.8±7.1 2 3 7.6±8.0 0冠心病组 有3 1.0±8.2 9 2)3 2.2±5.5 7 2)4 1.5±6.1 4 2)4 5.6±7.7 0 2)无 4 0.1±6.3 1 4 1.1±9.9 0 6 1.3±1 3.5 4 5.6±7.7 0高脂血症组有 5 6.7±1 5.8 3 1)无5 1.4±1 1.0 1颈椎病组 有 4 0.8±7.3 1 2)无3 6.9±7.2 9高血压组 有 3 8.6±7.7 1 1)无4 2.0±6.5 3糖尿病组 有 3 6.3±6.7 4 1)无3 6.3±6.7 4

3 讨论

本研究结果显示以头晕症状就诊的患者中，TCD检测约10%存在血管狭窄。血管狭窄并不仅仅局限于后循环，前循环、前后循环均存在狭窄的比例比单纯后循环存在血管狭窄的比例高。分析颈内动脉系统严重狭窄或闭塞的患者以“头晕”为就诊的原因，考虑是颈内动脉系统尤其是双侧颈内动脉系统的病变，在后交通动脉开放后由椎基底动脉系统代偿供血，容易出现“盗血综合征”，导致出现椎基底动脉供血不足表现。而对前后循环均存在血管狭窄的情况，椎基底动脉系统本身供血不足和前循环的“盗血”都可能共同对椎基底动脉系统缺血造成影响。研究提示，临床上以“头晕”为症状来就诊的患者中，排在第一位引起“头晕”的原因并不是脑动脉供血不足。这个观念的改变对于神经内科的医生尤为重要，能帮助避开思维定势，避免误诊、漏诊。

对于合并高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病等脑血管病的高危因素导致血流速度异常来看，合并冠心病导致血流速度异常所累及的血管最为广泛，而不是之前估计的糖尿病。血流异常的表现既包括血流速度增加，也可以表现为血流速度下降，所以血流速度快慢并不是评价缺血的指标。而在分组分析中，对血流速度改变最为敏感的是颈内动脉颅外段，提示在脑血管病的早期检测中，颈内动脉颅外段的血流监测非常重要。同时，分析颈内动脉颅外段成为TCD观察血流改变最为敏感的血管的原因可能有〔4，5〕:(1)颈内动脉颅外段是入颅血管最开始、最根源的血管;(2)其为动脉粥样斑块好发部位。当颈外动脉颅外段由于动脉硬化、血压改变等发生血流变化，其他血管可能尚未达到发生血流改变“量变”的标准，或者由于血管自身调节功能而未对其他颅内血管造成影响，而颈内动脉颅外段作为最先开始出现变化的部位已经被检测到。

对于合并颈椎病的患者，既往的观念认为椎动脉型颈椎病TCD主要表现为椎基底动脉系统血流改变〔6～8〕，但此研究显示有颈椎病的患者颈内动脉颅外段的血流改变最为明显。当然，本研究并没有进一步专门分类观察椎动脉型颈椎病的患者血流改变情况，但已经提示临床医师，合并颈椎病的“头晕”患者并不一定是颈椎病所致椎基底动脉供血不足导致“头晕”症状，而可能是有其他的致病机制。

TCD在脑血管疾病的诊断中有简单、易行、可重复性、无创、经济等优点，对于考虑存在脑血流动力学改变的患者更是很好的临床辅助检查工具，对临床工作有一定的指导意义，同时对于进行脑血管病的科学研究也有很大的作用。

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3 华 扬，高 山，吴 钢，等.经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南〔J〕.中华医学超声杂志·电子版，2008;5(2):197-222.

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