侵袭性分化型甲状腺癌治疗及预后的相关性分析

任光辉 王 进 董 朝 耿中利 阿力比亚提 马斌林

(新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

甲状腺癌以分化型居多，临床上针对分化型甲状腺癌较为理想的治疗方案为外科手术，预后良好，死亡率低;但当其具有侵袭性时，分化型甲状腺癌可直接侵袭周围组织与器官等身体重要结构，最终成为侵袭性分化型甲状腺癌(DifferentiatedⅠnvasivethyroid Carcinoma，DⅠTC)〔1〕。DⅠTC 的发病率较低，但其侵袭部分常发生在气管、咽喉、会咽和食管等部位，处理起来较为繁琐，手术切除易残留，常导致晚期患者高死亡率。近年来随着临床上关于DⅠTC报道的日益增多，DⅠTC的治疗和预后也越来越受到学者的关注〔2〕。本文收集近年我院收治的105例DⅠTC患者的临床资料，对比治疗方法对预后的影响，分析与预后相关的各种因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2000年3月至2010年9月我院外科门诊收治的105例DⅠTC患者为研究对象。其中男24例，女81例;年龄13～75〔平均(39±25)〕岁，其中45岁以下患者56例，45岁以上者49例。病程4个月～8年，平均2年。病理类型为乳头状腺癌82例，滤泡成分癌23例。所有患者临床诊断均遵循以下标准:病理检查确诊为甲状腺分化型癌;通过术中所见、术后实验室检查以及影像学检查(颈部CT检查、胸部X线检查等)，确认甲状腺肿瘤具有侵袭性，伴有甲状腺周围呼吸道、咽喉、消化道、椎前组织等重要结构受侵。B超检查结果显示癌灶位于甲状腺一侧者32例，位于双侧者73例。所有研究对象临床表现主要有:颈部淋巴肿块82例，声音嘶哑或发声困难21例，呼吸障碍20例，吞咽异物感14例，局部疼痛35例。

1.2 治疗方案 所有研究对象全部行手术治疗，术后均给予每日口服左旋甲状腺素片50～100μg，进行终生抑制治疗。对于28例病灶侵袭范围大、局部切除困难者，采用直线加速器以50～70 Gy的剂量给予局部放疗。若患者存在局部复发情况，及时给予扩大切除、姑息性放疗等解救治疗。手术方式包括:扩大根治术(或广泛切除术)、功能术和姑息术。甲状腺病灶的处理包括甲状腺全切和部分切除。侵袭器官处理包括全喉切除、受侵部分喉切除、气管窗型或环状切除、气管壁或食管壁削薄、食管部分切除、颈总动脉或锁骨下静脉剥离病灶、消化道肌皮瓣修复、颈部淋巴结清扫等。颈段气管受侵最为多见，侵袭位置以气管前壁和侧壁为主，后壁发生较少。肿瘤侵袭常导致气管第1～5个气管环受侵，最常见波及第3个气管环。气管窗型或环状切除4例，切除范围为2～5个气管环。气管受侵同时大多伴随喉受累，肿瘤侵袭咽喉合并气管受侵的患者37例行全喉切除。喉受侵多表现为软骨受累，仅侵袭咽喉的患者或合并颈部食管受侵的患者18例行受侵部分喉切除。食管受侵多伴随气管肌层和喉返神经同时受累，颈下静脉受侵常以闭锁静脉或形成瘤栓为表现。气管受侵合并食管、颈总动脉或颈下静脉等部位广泛侵犯的患者行姑息术，尽可能在切除肿瘤的同时解决呼吸困难和营养供给问题。肿瘤只侵袭气管软骨且不存在腔内突入8例，行气管壁或食管壁削薄;合并颈部淋巴结增大或肿块者5例行颈部淋巴结清扫;气管壁或食管壁削薄6例;食管部分切除(受累肌切除)9例，肌层切除后拉拢局部以缝合;颈总动脉或锁骨下静脉剥离病灶8例;消化道肌皮瓣修复10例。术后对患者进行随访，以家庭走访、门诊复查形式为主，电话随访为辅。随访时间10年。

1.3 统计学分析 应用SPSS13.0统计软件进行分析，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后生存率 随访10年后所有105例患者生存率结果:失访5例，生存78例，死亡22例。22例死亡患者中10例死于局部肿瘤复发，9例死于肿瘤远处转移，3例死于与肿瘤无关的疾病。1年生存率为88.57%(93/105)，5年生存率为80.95%(85/105)，10年生存率为74.29%(78/105)。

2.2 术后情况 37例全喉切除患者丧失发音能力，终生带管。18例受侵部分喉切除患者和4例气管窗型或环状切除患者分别于术后半年、1年拔管，声音嘶哑状况均在术后1年有不同程度的改善，仅有1例嘶哑状况改善不佳。9例食管部分切除(受累肌切除)术者术后随访均未出现吞咽障碍或异物感，也未发生食管瘘。1例甲状腺全切患者术后发生低钙现象，补钙治疗2 w后症状缓解。

2.3 术后肿瘤残留对预后的影响 105例研究对象术后47例无肿瘤残留，48例存在局部微小肿瘤残留，6例存在局部明显肿瘤残留，4例存在远处转移灶。按术后残留肿瘤情况将研究对象分为4组:无残留组、微小残留组、明显残留组和远处转移灶组。比较四组患者随访5年和10年后的生存率，结果显示各组之间有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 术后肿瘤残留情况对生存率的影响〔n(%)〕

2.4 侵袭部位对预后的影响 105例DⅠTC患者中，咽喉合并气管受侵的患者(喉与气管受侵组)37例，侵袭咽喉的患者或合并颈部食管受侵的患者18例(喉或合并食管受侵组)，其余周围组织或器官受侵患者(其他组)50例。比较三组不同受侵部位随访5年、10年后的生存率，结果有显著性差异(P＜0.05)。见表2。

2.5 年龄对预后的影响 按年龄大小将105例研究对象分为两组，45岁以下组56例，45岁以上组49例，比较两组患者5年、10年后的生存率，结果有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

表2 侵袭部位对生存率的影响〔n(%)〕

表3 年龄对生存率的影响(n，%)

3 讨论

DⅠTC虽在临床分化型甲状腺癌患者中所占比例较小，但因其常侵袭喉部、颈部食道、气管等人体重要部位，影响手术完整切除肿瘤的成功率〔3〕。DⅠTC强的局部侵袭性和高的远处转移率等特点使该病预后较差，患者术后生存率低。本文中105例DⅠTC患者随访5年后的生存率为80.95%(85/105)，10年后生存率为74.29%(78/105)。

DⅠTC的主要治疗手段是外科手术〔4〕，术后肿瘤是否被完整切除是决定预后好坏的关键性因素。DⅠTC侵袭性强且侵犯范围广，常规手术往往不能清除干净〔5〕，本研究中采用扩大根治术或广泛切除术对DⅠTC患者行肿瘤的切除。手术方式的选择对于肿瘤的切除至关重要，不同受侵部位应给予相应的切除手术。本文针对不同受侵部位进行不同方式的切除手术，并依据受侵程度判定切除或修复方法。若怀疑合并多器官受侵如喉和气管同时受侵时，应先于术前借助影像学检查判断受侵面积与受侵程度，从而选择合适的切除面积。有学者研究证明当气管表面受侵较轻时，气管壁削薄术既能控制肿瘤恶化，又能维持气管的完整性〔6〕;而当气管受侵严重时，气管切除术极大地保证了患者的生命安全，随访10年后患者生存率明显高于未行气管切除术的患者〔7〕。

本研究结果显示肿瘤残留情况不同的患者，随访5年和10年后生存率有显著性差异。局部微小肿瘤残留患者、局部明显肿瘤残留患者与远处转移灶患者的生存率均小于无肿瘤残留患者。表明术后肿瘤的残留情况影响着DⅠTC的预后，恰当手术方式的选择决定肿瘤切除的完整性，是改善患者预后的关键;另外，侵袭部位和年龄也与疾病的预后密切相关，肿瘤侵犯气管和食管与年龄大的晚期患者预后较差。

总之，DⅠTC治疗方案选择以外科手术为主，合适手术方式的选择是决定术中肿瘤清除彻底性的关键因素，也是提高疾病预后的有效办法。术后肿瘤残留情况、受侵组织或器官、年龄是影响DⅠTC预后的因素，大部分DⅠTC患者均可通过选择合适的治疗方案来获得理想预后。随着人类对DⅠTC认知的加深和治疗方式的不断更新，该病的生存率将会不断提高。

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4 伍国号，李 浩，陈福进，等.分化型甲状腺癌侵犯气管的外科治疗15例分析〔J〕.癌症，2004;23(1):1498-501.

5 许 坚，杨荣宁，曾先捷，等.侵犯上呼吸消化道的高分化甲状腺癌的治疗〔J〕.中华肿瘤杂志，2003;25(5):501-3.

6 王雪晨.分化型甲状腺癌局部侵犯特点及手术治疗〔J〕.江苏医药，2003;29(10):788.

7 吴 毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题〔J〕.中国实用外科杂志，2004;24(10):577-8.