老年急性心肌梗死患者近期预后多因素分析

裴志勇 赵玉生 李晓英 王德水 (北京军区总医院干部病房一科，北京 00700)

近年来，随着我国人民生活水平的不断提高，人均寿命越来越长，急性心肌梗死(AMⅠ)在我国人群中的患病率也逐步上升，尤其是老年人群。老年人伴随疾病多，脏器功能均有不同程度的减退，AMⅠ的预后往往不佳。因此，了解老年人AMⅠ的临床特点及影响预后的相关危险因素，对于提高老年AMⅠ患者生存率有重要的临床意义。本文主要就入院时影响老年AMⅠ患者近期(30 d内)预后的相关因素进行回顾性分析，以期给临床提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2001年1月至2008年12月收住解放军总医院冠心病监护病房，年龄≥65岁的327例AMⅠ患者为研究对象，根据30 d内生存与否分为死亡组(41例)和存活组(286例);死亡组男31例，女10例，平均年龄(78.0±6.8)岁，存活组男213例，女73例，平均年龄(73.9±6.2)岁。AMⅠ诊断标准〔1〕:①有缺血性胸痛的临床病史;②心电图有动态演变图形;③心肌坏死血清标记物浓度有动态变化。必须同时具备上述标准中的两条或两条以上的患者方能入选。

1.2 方法 制定统一表格收集两组患者一般情况，既往史(吸烟、高血压、糖尿病、陈旧性心肌梗死、脑卒中等)，入院后确诊疾病(肾功能不全、贫血、高脂血症)，心血管并发症〔心源性休克、心力衰竭(KillipⅡ～Ⅲ级)、室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)〕，实验室检查(肌酸激酶及其同工酶峰值、入院时血清肌酐、血红蛋白及血清清蛋白)。Cockcroft-Gault方程计算内生肌酐清除率，MDRD方程估算肾小球率过滤(eGFR)〔eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×(血清肌酐)-1.154×(年龄)-0.203(若女性，该公式 ×0.742)，其中血清肌酐单位为μmol/L〕〔2〕。建立数据库，分析以上临床资料及化验指标。

1.3 统计学分析 采用SPSS11.5统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间采用t检验。计数资料采用百分率表示，组间采用χ2检验。在单变量分析的基础上将差异有统计学意义的变量进行Logistic逐步回归分析。

2 结果

2.1 影响死亡的单因素分析 两组间差异有统计学意义的临床及实验室检查项目有:年龄，糖尿病及脑卒中病史，合并贫血、肾功能不全，首发症状是呼吸困难，并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤，入院时血清肌酐、内生肌酐清除率、eGFR、血清清蛋白及血红蛋白(P＜0.05)。见表1，表2。

表1 影响死亡的临床特征单因素分析〔n(%)〕

2.2 影响死亡的多因素Logistic逐步回归分析 选取上述单因素分析差异有统计学意义的14项指标为自变量，患者转归(死亡与否)为因变量作多因素Logistic逐步回归分析，筛选出增龄，合并糖尿病史，并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤，入院时eGFR水平低是影响老年AMⅠ患者近期死亡率的独立危险因素(P＜0.01)。见表3。

表2 影响死亡的实验室检查单因素分析(±s)

表2 影响死亡的实验室检查单因素分析(±s)

实验室检查 病死组(n=41)存活组(n=286)P值肌酸激酶峰值(U/L)1 141.7±250.0 1 395.9±138.0 0.500肌酸激酶同工酶峰值(U/L) 191.3±17.0 116.8±12.0 0.431血清肌酐(μmol/L) 136.6±14.0 98.0±4.4 0.002内生肌酐清除率(ml/min) 44.1±4.8 69.0±2.3 0.000 eGFR(ml·min-1·1.73 m-2) 53.5±4.0 77.4±1.9 0.000血清清蛋白(g/L) 33.3±0.8 36.0±0.3 0.001血红蛋白(g/L)110.6±4.4 123.1±1.6 0.007

表3 影响死亡的多因素Logistic逐步回归分析

3 讨论

本研究发现年龄、糖尿病及脑卒中病史、贫血、首发症状呼吸困难、心血管并发症(心源性休克、心力衰竭、室速/室颤)、入院时肾功能损害(血清肌酐升高或内生肌酐清除率或eGFR降低)以及入院时血清清蛋白、血红蛋白降低均影响老年AMⅠ患者近期死亡率。多因素Logistic逐步回归分析表明，增龄、合并糖尿病，并发心源性休克、心力衰竭、室速/室颤，入院时eGFR水平降低是影响老年AMⅠ患者近期死亡率的独立危险因素。

业已证明，年龄对AMⅠ患者预后有较大影响，高龄患者的死亡率明显高于年轻患者〔3，4〕。导致老年AMⅠ患者住院死亡率增加的原因很多:例如老年AMⅠ患者多合并高血压和陈旧性心肌梗死，冠脉病变支数多，机械并发症和心律失常的发生率明显高于年轻患者;另外随年龄增长，老年人心肺肾等重要脏器的功能明显衰退，免疫功能低下，易发生感染等并发症，也导致老年人心衰和死亡率进一步增加。笔者〔5〕对123例80岁以上AMⅠ患者近期预后分析后发现，糖尿病、陈旧性心肌梗死和(或)脑梗死病史，左室射血分数低，泵衰竭、心律失常、肺炎是影响高龄AMⅠ患者近期预后的危险因素;多因素Logistic逐步回归分析表明，糖尿病、脑梗死病史和并发泵衰竭是影响近期预后的独立危险因素。

糖尿病是冠心病的等危症，约70% ～80%的糖尿病患者死于心血管并发症，心肌梗死是糖尿病最常见的死亡原因，占总死亡原因的40%左右，且糖尿病患者AMⅠ时多无痛或症状不典型，易误诊，延误治疗，导致死亡率增加。此外，糖尿病不仅引起冠状动脉粥样硬化，常同时合并小血管和心肌病变，一旦发生AMⅠ更易并发心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死〔6〕。蒋世亮等〔7〕对1 414例老年AMⅠ患者分析后发现，糖尿病组患者住院病死率显著高于非糖尿病组;多元回归分析显示糖尿病是影响老年AMⅠ患者住院病死率的独立危险因素。本研究也支持该论断，可见合并糖尿病对老年AMⅠ的预后极为不利，故应提高对糖尿病重视，加强血糖的控制。

导致AMⅠ死亡的直接原因主要是泵衰竭及恶性室性心律失常(室速/室颤)，多见于梗死面积大且合并多种疾病的老年患者。谭静等〔8〕对首次发生AMⅠ且发病6 h内入院的263例患者分析后发现，合并泵衰竭者多在60岁以上，且女性、入院时心室率快及合并糖尿病者多见。AMⅠ后恶性室性心律失常发生也是引起死亡的主要原因，其发生机制可能与肾上腺素能神经张力过高、低钾和低镁等电解质紊乱、心功能恶化、钙超载、缺血再灌注损伤等因素有关。本研究发现，心力衰竭、心源性休克、室速/室颤均是独立的死亡危险因素，其相对危险比分别是16.2、5.3、4.0。可见，此类患者死亡危险极高，是AMⅠ治疗的难点。

心血管病是慢性肾功能不全常见的并发症，心肌梗死的发生也不少见，合并肾功能不全的心血管病患者冠状动脉病变往往更严重、更弥漫，有研究表明慢性肾功能不全对心肌梗死的危险增加了40%〔9〕。既往临床上用于评价肾功能的指标主要是血清尿素氮及肌酐，但两者受饮食、运动、蛋白质代谢等因素影响，不能准确反映肾脏的滤过功能。目前多采用内生肌酐清除率或eGFR来反映肾脏的滤过功能，多项研究表明eGFR的价值优于内生肌酐清除率，能够更准确反映患者的肾功能损害，评估疾病的严重程度及预后。Brugts等〔10〕研究提示eGRF水平是预测老年人群发生AMⅠ风险的独立预测指标。阴大伟等〔11〕发现中、重度肾功能不全更加倾向于高龄、女性、并发症更多，发生心脏性事件的风险更高;校正其他混杂因素后，中、重度肾功能不全的心脏性死亡风险比分别为2.96、8.14。本研究也发现死亡组肾功能不全的发生率明显高于存活组，单因素分析显示血清肌酐、内生肌酐清除率及eGFR均有统计学意义，而Logistic多元回归分析仅提示eGFR降低是老年AMⅠ患者近期死亡的独立预测指标。

本研究还发现死亡组贫血的发生率明显高于存活组，可见合并贫血也是老年AMⅠ患者预后不良的因素之一。李培杰等〔12〕研究也发现低血红蛋白与AMⅠ30 d死亡明显相关，可作为判断预后不良的指标。贫血增加死亡率的机制可能与以下因素有关:①贫血可使交感活性和心排量增加，冠状动脉储备降低，加重心肌耗氧;②长期贫血可引起心肌肥厚、心脏扩大，导致氧耗量明显增加，进一步加重心肌缺血。老年患者因脏器功能减退，AMⅠ表现多不典型。本研究AMⅠ患者多以呼吸困难为首发症状，与既往研究相似〔13〕。老年AMⅠ患者症状不典型的原因可能与以下因素有关:①老年人交感神经痛觉纤维病变，痛觉传入冲动受阻;②脑动脉硬化，痛阈升高，尤其是合并糖尿病时;③严重的并发症如心源性休克、心力衰竭、心律失常等可掩盖心前区疼痛症状。

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5 赵玉生，刘光华，尹巧香，等.80岁以上老年人急性心肌梗死近期预后多因素分析〔J〕.实用老年医学，2006;20(1):28-30.

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8 谭 静，华 琦，刘荣坤，等.急性ST段抬高心肌梗死患者住院期间并发泵衰竭的影响因素分析〔J〕.中华老年多器官疾病杂志，2008;7(1):33-5.

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13 尹巧香，赵玉生，陈 真.以呼吸困难为首发症状的80岁以上老年急性心肌梗死〔J〕.实用老年医学，2004;18(1):51-2.