生物反馈治疗老年人功能性便秘 86例疗效

邓 罡 张瑛华 (广东省人民医院 广东省医学科学院老年医学研究所消化内科,广东 广州 578000)

慢性功能性便秘(chronic functional constipation,CFC)在我国 60岁以上老年人中发病率占 10%～23%〔1〕,严重影响现代人生活质量,且在结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等疾病的发生中有重要的作用,在急性心肌梗死、脑血管意外时可导致死亡。生物反馈训练治疗具有简便、无痛、无创、安全的特点,是一种治疗CFC的新兴生物行为治疗方法,本文应用生物反馈训练治疗老年人慢性功能性便秘,临床疗效较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年 1月至 2010年 12月我院门诊及住院CFC患者 86例,其中男 56例,女 30例;年龄 60～90〔平均(78.69±4.09)〕岁;病程最长 30年,最短 1年。均符合以下标准:(1)诊断均符合罗马Ⅲ标准;(2)经电子肠镜或钡灌肠检查排除直肠肛门器质性疾病;(3)详细询问病史,排除全身性疾病、药物性因素所致继发性便秘。

1.2 方法

1.2.1 分组 用数字表法将 86例患者随机分为治疗组和对照组,每组 43例。治疗组年龄 60～89〔平均(75.18 ±8.23)〕岁,其中男 26例,女 17例;对照组年龄 60～90〔平均(78.09±7.67)〕岁,其中男 30例,女 13例;两组患者入院年龄、性别比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2.2 治疗方法 两组患者均接受常规治疗,包括:①一般治疗:加强排便的生理教育,建立合理的饮食习惯(如增加膳食纤维含量,增加饮水量)及坚持良好的排便习惯,生活规律化,同时应增加活动。②对照组:口服乳果糖液(杜秘克)15 ml,2次/d,疗程 1个月。治疗组:予生物反馈治疗。采用触发电刺激生物反馈方案(trig-stim)及凯格尔训练(Kegel exercise):1次/d,每次 30min,10 d为 1个疗程,连续做 2个疗程;治疗前及治疗 2个疗程后均测盆底肌表面肌电值。治疗前需先掌握如何根据肌电变化来调整排便动作,学习如何放松盆底肌,需经反复训练建立条件反射来实现。治疗期间回家后继续练习同样的动作,2～3次/d,每次 15min,要求患者详细记录每天的活动、排便、饮水和饮食等情况,保持情绪平和。

1.2.3 效果评价

1.2.3.1 临床症状评估 Bristol大便分型法:1型为分离的硬团,2型为表面凹凸的香肠状,3型为干裂的香肠状,4型为柔软的香肠状,5型为软的团块,6型为泥浆状,7型为水样便。其中 4、5型为正常,其余为异常。症状评分标准见表 1。

表1 症状评分标准

疗效判定标准:临床痊愈:症状消失,积分为 0,保持 2 w以上;显效:症状明显改善,积分较治疗前降低≥2/3,保持 2 w以上;有效:症状好转,积分较治疗前降低≥1/2;无效:症状无改善,积分无降低。总有效率为临床痊愈+显效+有效。

1.2.3.2 肌电图评估标准(简易 Glazer盆底评估法) 显效:盆底肌和腹肌矛盾运动消失,快速收缩运功幅值显著提高;有效:盆底肌和腹肌矛盾运动消失,快速收缩运功幅值提高;无效:盆底肌和腹肌矛盾运动和快速收缩运功幅值无改善。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件,数据以±s及率来表示,采用 χ2或 t检验分析参数。

2 结 果

两组总有效率无明显差异(P＞0.05)。治疗组治疗后盆底表面肌电快速收缩运动幅值显著提高,矛盾运动消失,对照组治疗后盆底表面肌电快速收缩运动幅值提高,矛盾运动无改善。生物反馈训练治疗组整个治疗过程中无明显不适反应。见表 2～表 4。

表2 治疗前后症状评分(n,n=43)

表3 两组疗效判定情况(n,n=43)

表4 盆底表面肌电评估情况(±s,μV,n=43)

表4 盆底表面肌电评估情况(±s,μV,n=43)

组别 盆底表面肌电静息值盆底表面肌电快速收缩值矛盾运动(n)治疗组 治疗前 3.7±0.9 35.2±8.8 19治疗后 2.8±0.7 48.6±10.9 5对照组 治疗前 3.2±1.1 30.4±11.5 20治疗后 3.0±0.8 36.2±10.7 20

3 讨 论

随着人们饮食结构的改变、现代生活节奏加快和社会老龄化,便秘的发病率呈现增多趋势。生物反馈治疗是一种行为疗法,借助于电子仪器的感受、放大,把一些不易被人体感知的生理和病理性活动信息(如肛门括约肌肌电活动、脑电波、皮肤温度、心率、血压等)转化为图像等易于感知的形式,反馈给患者,使其能随时看到自己体内活动的变化情况,并据此有意识地控制自己的活动,增强主观意愿对生理尤其是病理性活动的调控。通过这种“动作-反馈-学习-再动作”的过程,逐步纠正自身的功能障碍,以达到调整机体功能、防治疾病的目的〔2〕。

有学者对 38个针对慢性便秘采用盆底生物反馈治疗的研究结果分析后发现,根据其有效率分级评估数据显示,总有效率为 62.4%〔3〕。据美国应用精神生理学和生物反馈协会(AAPB)资料显示,Heymen等〔4〕采用生物反馈技术治疗 117例出口梗阻性便秘患者,成功率为 70%。

由于近年来硬件技术的迅速发展,使得盆底表面肌电信号可直接用于定量诊断和分析病情。美国康奈尔大学应用心理生理学教授 Glazer自 1995年开始对盆底功能障碍患者表面肌电数据进行分析,于 2004年提出 Glazer盆底评估法(Glazer Protocol)〔5〕并根据大量检测结果建立标准数据库,同时提出各项指标的正常参考值。近年来国内也开展了该项治疗。我院使用生物反馈治疗系统(Myotrac Infiniti硬件和 Biograph Infiniti操作系统)可测定盆底表面肌电信号,直接用于盆底功能障碍定量诊断和分析病情,制定个体化生物反馈治疗方案。本研究在患者治疗前测定盆底表面肌电静息和运动值,并根据测试结果制定相应的训练模板及阈值,同时予触发电刺激训练、凯格尔训练锻炼盆底肌,帮助提高直肠敏感性。本文用生物反馈训练治疗老年人 CFC 86例,总有效率 67.44%,与国外资料平均疗效相似,但均低于国内出口梗阻型便秘的疗效 71.4%〔6〕、国外出口梗阻型便秘的疗效 70%。考虑主要与上述资料观察对象为 CFC之出口梗阻型(outlet obstruction constipation,OOC),而本文研究对象未分型有关。CFC分为:OOC、慢转输型(slow transit constipation,STC)、混合型。对于 OOC患者,生物反馈训练通过改善直肠肛门的矛盾运动、缓解排便时的肛门外括约肌的痉挛达到治疗目的。目前认为生物反馈训练不仅对 OOC有效,对 STC也有效〔7〕,其机制可能为生物反馈治疗除了影响盆底肌的状况,还能通过神经通路影响大脑对肠道功能的调控,如改变胃肠道的传输及直肠敏感性等〔8〕。本研究观察对象未分型,但治疗组总有效率与国外生物反馈治疗疗效接近。对照组使用的杜秘克是一种渗透性缓泻剂,通过增加肠道渗透压而软化大便、降低肠道p H值,从而加快肠蠕动,故具有自然导泻作用,临床疗效确切,是一种治疗CFC有效、安全的药物。本文治疗组与对照组总有效率无明显差异,提示生物反馈治疗与服缓泻剂同样安全、有效。

生物反馈治疗组治疗后盆底表面肌电快速收缩运功幅值显著提高,盆底肌和腹肌矛盾运动消失,分析其原因:老年患者的盆底松弛,便秘及其他原因导致盆底肌力差,生物反馈治疗在训练的同时,医护人员与患者之间有效地交流与沟通,指导患者正确使用盆底肌,在生物电刺激和肌电触发电刺激基础上帮助患者准确、有效、全面地锻炼肌肉力量,提高肌力水平,改善肛门括约肌痉挛、纠正排便协同动作异常,建立正常排便规律。这一点明显优于药物治疗组。

生物反馈治疗是一种行为治疗方法,是生物-心理-社会医学模式的具体表现。它具有非侵入性、无痛苦、无药物不良反应等优点,易使患者接受,可有效缓解老年患者的症状,改善其生活质量。尤其对老年便秘患者既有治疗作用更具预防作用,可作为便秘的首选治疗,具有良好的社会效益,开辟了便秘治疗的新方向,丰富了CFC治疗的手段,值得临床上推广。

1 季新涛,丁义江.生物反馈治疗便秘的现状 〔J〕.结直肠肛门外科,2008;14(6):385-7.

2 林 琳,姜柳琴.老年人慢性便秘的非药物治疗〔J〕.实用老年医学,2010;24(2):104-6.

3 Heymen S,Jones KR,Scarlett Y.Biofeedback treatment of constipation:a critical review〔J〕.Dis Colon Rectum,2003;46(9):1208-17.

4 Heymen S,Scarlett Y,Jones K,et al.Randomized controlled trial shows biofeedback to be superior to alternative treatments for patients with pelvic floor dyssynergia-type constipation〔J〕.Dis Colon Rectum,2007;50(4):428-41.

5 Glazer HI.Biofeedback vs electrophysiology〔J〕.Rehab Manag,2005;18(9):32-4.

6 丁曙晴,丁义江.盆底表面肌电生物反馈在出口梗阻性便秘诊治中的应用〔J〕.中华物理医学与康复杂志,2009;31(5):349-50.

7 Wang J,Luo MH,Qi QH,et al.Prospective study of biofeedback retraining in patients with chronic idiopathic functional constipation〔J〕.World J Gastroenterol,2003;9(9):2109-13.

8 Emmanuel AV,Kamm MA.Response to a behavioural treatment,biofeedback,in constipated patients is associated with improved gut transit and autonomic innervations〔J〕.Gut,2001;49(2):214-9.