高海拔地区手术治疗重型颅脑损伤45例救治分析

林 军，梁国标，彭顺舟，彭贤林，蔡志中，李 林，索朗旦增，曾继峰，曹 鹏，魏学忠

重型颅脑损伤(severe traumatic braininjury，sTBI)是神经外科常见损伤。近20年来，颅脑外伤的基础和临床防治应用研究取得了很大的进步，但sTBI的死亡率和致残率仍居高不下，总死亡率一直保持在30% ～50%［1－2］。对于高海拔地区 sTBI如何救治更值得探讨。本文对我院2009年3月～2010年9月收治的45例高海拔地区sTBI患者病历资料及其救治方法进行回顾分析，并总结其救治经验。

临床资料

1 一般资料

本组45例，男性38例，女性7例;年龄12～60岁，平均37．5岁。藏族人29例;其他民族16例。伤后入院时间1小时～2天，平均6．9小时。致伤原因:坠落伤和跌伤22例(48．9%)，道路交通伤16例(35．6%)，击打伤 4 例(8．9%)，其他伤 3 例(6．6%)。开放性损伤8例;闭合性损伤37例。合并身体其他部位伤33例(73．3%)，主要的合并伤包括骨折、脊柱损伤、血气胸、肺挫伤、肝脾破裂伤、眼球损伤等。

颅脑损伤伤型:所有患者均接受头部CT检查:脑挫裂伤8例，弥散性轴索损伤5例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿22例，脑内血肿6例，脑室内出血6例，脑干出血2例，多发性颅内血肿8例，蛛网膜下腔出血8例，颅骨线状骨折20例，颅骨粉碎凹陷性骨折8例，颅底骨折8例，头皮血肿32例。其中合并多种颅脑损伤:3种12例，4种19例，5种5例，6种3例，7种6例。

临床表现:所有患者均呈昏迷状态，双侧瞳孔缩小4例，一侧瞳孔散大26例，双侧瞳孔散大6例，多变9例;明显锥体束征32例;去脑强直5例。格拉斯哥昏迷评分(GCS):6～8分37例，＜5分8例。

2 治疗

所有患者均接受开颅手术治疗。手术分别采用标准和常规骨瓣(单侧或双侧)，清除颅骨碎片、颅内血肿及坏死脑组织。其中硬膜外血肿12例，硬膜下血肿22例，脑内血肿6例，颅骨钻孔硬膜下积液外引流2例，脑室出血外引流4例，气管切开2例。全部患者术中采用自体筋膜减张修补硬脑膜，根据情况进行内减压、保留或去除骨瓣、颞肌下减压。合并伤者:胸腔闭式引流3例，脾切除2例，肝破裂修补1例，剖腹探查、后腹膜血肿手术4例，四肢骨折5例72小时内行手术内固定，15例行临时固定。所有病人均给予对症、抗感染和支持治疗。休克病人立即建立2～3条静脉通道，快速输入全血和其他液体行抗休克治疗。术后在患者可移动情况下，早期进行高压氧治疗。

结 果

本组45例病人共有26例获得随访，时间2～12个月，平均6个月。根据格拉斯哥预后评分(GOS):恢复良好17例(37．8%)，轻度残疾11例(24．4%)，重度残疾 5 例(11．1%)，植物生存 2 例(4．4%)，死亡 10例(22．2%)。死亡原因:脑干出血2例，弥散性轴索损伤3例，硬膜下血肿1例，多发性颅内血肿4例。

讨 论

sTBI是神经外科严重的创伤性疾病，常伴身体其他部位损伤，伤情复杂，处理棘手。据世界各国不同时期的统计资料显示，颅脑损伤发生率占全身各部位创伤的9% ～21%，但死、残率处于第1位，战时发生率更高［3］。尤其是高海拔地区，由于处在低氧环境，患者的伤情往往较重，因此，探讨其救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。

1 脑损伤程度与伤者预后的关系极为密切，是伤者能否生存的关键因素

严重原发性脑损伤是短期内死亡的重要原因，本组死亡的10例和植物生存2例术前GCS评分均＜6分，伤后迅即进入深度昏迷，兼有去脑强直，生命体征严重异常。可见伤后病情越重，来势越凶猛，愈后极差，死亡率极高。

2 必须尽快判断伤情，迅速实施救治

sTBI病情发展极为迅速，伤后极短时间内可导致严重脑损伤。因此迅速判断伤情，尽快解除或减轻脑组织受压是伤者可能获救的极其重要的救治环节。患者来院急诊时，就要进行简捷、重点的查体，迅速进行头部CT扫描，明确颅脑损伤的原因，同时应组织专科或多学科在急诊室完善诊断及救治，迅速做好术前各种准备，减少先住院再处置的中间环节，手术后待伤情稍稳定再入专科进一步救治，为伤者争取到最短时间内解除脑受压的宝贵时机，创造伤者后续救治的基本条件。本组病人临床观察证实，虽然患者昏迷，但对于急性硬膜外血肿、硬膜下血肿和单纯脑挫裂伤者如及时诊治，预后较好;反之，广泛脑挫裂伤、合并弥散性轴索损伤、合并原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差。因此，迅速精准判断颅脑伤情，对于sTBI救治是非常重要的。

3 保持呼吸道通畅，监测瞳孔变化、生命体征以及氧饱和度

sTBI患者昏迷，常伴有呕吐、误吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及时处理，可以造成窒息、呼吸困难和肺内感染，加重病情，因此若有上述情况，必须进行呼吸道的清理，甚至气管插管以确保呼吸道的通畅。瞳孔变化，可以提示是否脑疝形成，是判断病情和决定手术的重要指标，本组32例有瞳孔变化，其中26例在一侧瞳孔散大时，就急诊手术，手术效果明显好于双侧瞳孔散大时进行手术的患者。严格监测生命体征，也是判断病情变化的重要指标之一，可有助于发现是否休克，以及是否合并其他系统的损伤。氧饱和度的监测在高原环境极其重要，一方面可间接反应脑组织缺血低氧情况，有利于控制脑组织水肿;另一方面也可以指导调整给氧方式。

4 手术体会

清除血肿和缓解颅内压:急性sTBI多系急性颅内血肿，广泛脑挫裂伤，原发性脑干损伤，死亡率和致死率高，特别是脑疝前期或已经发生脑疝的病人，均需急诊开颅手术清除血肿及失活软化的脑细胞组织。为充分降低颅压，需积极地手术治疗或行去骨辨减压术。笔者体会:标准外伤大骨瓣开颅术［4］是治疗sTBI实用的术式之一，其优点为:(1)减压骨窗较大且够低，便于咬除蝶骨嵴，能充分显露侧裂区，使侧裂血管充分减压;(2)便于清除颅底挫裂坏死的脑组织;(3)在颞叶钩回疝时，有利于疝入小脑幕下的颞叶钩回复位，减轻对脑干的压迫。不良反应:(1)创伤较大;(2)可引起迟发性血肿;(3)有脑软化、积液、脑穿通畸形及癫痫等并发症;(4)急性脑肿胀者减压后颅内压骤然减低，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿可出现急剧加重。在应用标准外伤大骨瓣减压术中应针对不同情况进行适当处理，既要减压充分，又要减少不必要的损伤。术后应加强观察和监护，及时复查头部CT，重视并发症的预防和控制。

5 合并伤的处理

sTBI常常合并有其他系统、器官的损伤，如不及时处理，极易引起多脏器功能衰竭［5］。因此，在积极处理颅脑损伤外时，要分析颅外其他损伤，评估何种损伤是引起多脏器功能衰竭的危险因素，及时给予干预。一般来说除烧伤及严重感染外，严重胸、肺损伤、实质性脏器损伤及大血管破裂大出血、严重的挤压伤及严重骨盆损伤等是诱发多脏器功能衰竭的危险因素。针对上述损伤积极进行外科手术治疗外，应用药物及其他方法进行干预。此外，长骨骨折后脂肪细胞可进入血液，可造成脑、肺栓塞，引起严重临床危象，也必须及时处理。

6 防治脑水肿、预防肺部感染和脑缺血

我院地处高海拔地区，平均高度＞3 600m，氧分压低，因而术后常采用甘露醇、糖皮质激素、物理降温，冬眠等措施以降低脑代谢，减少脑耗氧量，减轻脑水肿。对于深昏迷病人及时及早行气管切开，预防肺部感染。同时注意脑缺血的治疗［6］。应用钙拮抗剂如尼莫地平和丹参注射液，防止脑血管痉挛和改善脑循环。伤后早期由于颅内出血、水肿和骨折压迫产生颅内高压往往伴有反射性血压升高，而手术后血压多下降，因此，要防止术后血压过低。为保持正常脑灌注压，通常收缩压保持在110～130mmHg。

7 加强营养、防治应激性溃疡

及早给予鼻饲喂养，同时辅予静脉高营养液。颅脑损伤后上消化道黏膜病变发生率高达91%，临床上主要表现为溃疡或出血性胃炎，出血发生率为16% ～47%，在sTBI中可高达40% ～80%［7］。而且有研究人员报道:高海拔地区较平原地区人群有较高的胃溃疡发病率和出血率，虽然其发病机制尚未完全阐明，但研究已表明:高原低氧可导致胃黏膜完整性受到破坏，高原红细胞增多可致微血管广泛血栓形成，引起胃黏膜低氧而导致急性胃黏膜病变［8］。由此笔者认为高海拔地区sTBI发生消化道出血的概率不会比平原地区低，本组出现消化道出血仅13例(28．9%)，考虑尽早给予静点奥美拉唑，必要时可用冰盐水或去甲肾上腺素保留灌注胃腔，均获满意疗效。另外，在治疗脑水肿过程中常规应用糖皮质激素，但长期或大量应用糖皮质激素可诱发应激性溃疡，引起消化道出血，所以针对sTBI如何适当的应用激素在临床上还有争议。曾有报道:在高海拔地区可以适当加大糖皮质激素治疗脑水肿，其理由是世居藏族居民与移居汉族居民体内糖皮质激素的水平均远低于平原地区居民，约减少2/5～1/2．甚至更少，即使在身体应激状态下，其分泌水平仍较低［9］。所以在高海拔地区如何正确应用激素治疗脑水肿，以及预防应激性溃疡还有待于进一步的临床观察。

8 调整给氧方式，早期进行高压氧治疗

高原低氧环境致代偿性红细胞增多，血液黏稠，加重了微循环障碍，本身可以引起脑水肿，与外伤性脑水肿共同作用可以加重患者病情［10］;此外，低氧可以造成代谢性酸中毒，加重脑水肿，促进颅内压升高，不利于病情恢复。所以在患者发病后以及术后调整给氧方式，保持气道通畅，采用面罩给氧，具有优越性。在病情允许情况下，早期进行高压氧治疗，有助于改善患者脑低氧，脑水肿，促进患者康复。

总之，对于高海拔地区重型颅脑损伤病人的救治，应争分夺秒，早期保持呼吸道通畅、纠正低氧是治疗的重要环节，有手术指征的尽快急诊手术，术后围手术期的综合治疗，包括各种并发症的预防、早期高压氧治疗也十分重要，它有助于促进患者早期康复。

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