带关节外固定支架结合有限内固定治疗29例桡骨远端粉碎性骨折疗效观察

王 虹,丁焕文,涂 强,刘 宝,沈健坚

(广州军区广州总医院华侨三区,广州510010)

桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折,其治疗的原则与其他关节内骨折一样:恢复关节面的平整,维持解剖复位或功能复位,恢复桡尺与桡腕关节的稳定性,最大限度恢复腕部的功能[1-2]。大部分桡骨骨折可通过手法复位外固定或切开复位钢板螺钉固定的方法获得满意的治疗效果。但对于累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折处理则较为困难。现将2006年1月至2008年4月本院采用带关节外固定支架结合有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折29例的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年 1月至 2008年4月本院采用带关节外固定支架结合有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折29例,其中男11例,女18例;年龄35～60岁,平均46.5岁;左侧15例,右侧20例。骨折按AO/ASIF分型:A3型 12例,B3型9例,C2型 8例。术前掌倾角-55°～ 21°,平均(-15.8°±6°),尺偏角-8°～ 13.5°,平均(7.6°±4.9°)。桡骨轴向缩短 2～ 13 mm,平均(5.0±2.1)mm,致伤原因:交通伤9例,跌伤 11例,高处摔伤6例,腕部砸伤3例。其中13例为多发伤。9例予术中植骨。骨折至手术时间1～10 d,平均 3.5 d。

1.2 器械 带关节外固定支架由钉夹、固定螺栓、螺钉、双球关节、凸轮轴、延长杆等组成。螺钉为皮质骨螺钉,钉长为55 mm或75 mm,钉杆φ 3 mm 或 4 mm,螺纹长 20 mm 或 25 mm。配有T型套筒、L型扳手等。外固定支架关节和锁紧装置能牢靠固定骨折端,松开时双球关节可在45°范围内旋转,可按复位要求调整位置、角度和术后功能锻炼。

1.3 手术方法 均采用臂丛神经阻滞麻醉,麻醉后取仰卧位。先在C型臂X线机透视下手法复位(复位标准:掌倾角10°～15°,尺偏角 20°～ 25°,腕关节面平整,桡骨轴向无短缩),位置满意后前臂中立位,稍旋前 20°～30°,保持关节于中度牵引状态,使腕关节尺偏并稍屈曲,在第2掌骨背外侧的中点和基底部各做1个长约5 mm的纵切口,间距以钉夹为准,分离软组织到骨面,置螺钉套筒,在套筒保护下钻孔置入第1枚螺钉,方向与骨干垂直,与手背偏桡侧成45°,深度约10 mm左右。通过模板在其第2枚掌骨远端置入螺钉穿透对侧皮质即可。在距离桡骨骨折线近端3～4 cm确定远端钉夹的位置,在桡骨干桡背侧中轴钻孔并拧入1枚桡骨螺钉,同法确定第2掌骨近端钉夹位置后安装近端螺钉。避免损伤神经、血管及肌腱。在C型臂X线机透视下,先定位远端双球关节,使远端双球关节位于头、月关节水平线上,锁定远端钉夹,然后牵引复位,位置满意后锁定近端钉头及双球关节。如桡骨远端高度或尺偏角恢复不满意,表明牵引不够,可通过外固定支架远端模块内的牵开装置进行调整至满意为止。安放外固定支架,使其距离皮肤10～15 mm,再拧紧钉夹,C型臂 X线机正、侧位透视骨折对位对线良好后,保持牵引,旋转凸轮轴锁定双球关节,同时通过旋紧固定延长杆施以适当的牵引力。9例骨缺损及压缩的患者术中因骨折粉碎严重,外固定支架较难维持游离骨折块复位,故辅以经皮克氏针内固定并配合植骨。

1.4 术后处理 术后1 d即可做手指屈伸和肩、肘关节活动。对于C1型骨折可于术后2周松开远端双球关节,开始腕关节的伸屈活动锻炼;C2、C3型骨折应根据X线骨愈合情况,最好在3～4周以后再开始活动,术后7～9周骨折临床愈合后拆除外固定支架,行腕关节屈伸、桡、尺偏,前臂旋前、旋后等功能锻炼。手术后如发现复位不满意或复位丢失,可通过外固定支架远端模块内的牵开装置结合手法进行调整。

2 结 果

29例随访7～23个月,平均12个月,外固定支架拆除时间为 7～ 9周。手术后测量:掌倾角 8°～ 17°,尺偏角16°～ 26°,骨折完全愈合时间为10～13周,平均10.3周。3例桡骨轴向缩短2 mm。4例关节面塌陷1.0～1.5 mm。腕关节功能Sarmiento标准评分优19例,良7例,可3例。放射学Lidstrom评分评价优良率为89.7%。有正中神经损伤患者术后感觉明显改善2例,肌腱损伤患者修复后,功能基本正常1例。钉道感染1例,经口服抗生素和换药处理后好转。掌骨螺钉轻度松动2例(老年骨质疏松症女性)。所有患者X线检查均未出现关节间隙狭窄、负重点骨质增生硬化、关节边缘有骨赘形成、骨端松质内出现囊性改变等创伤性关节炎改变。

3 讨 论

腕关节是全身关节中最重要、活动频率最高、功能恢复要求较高的关节,治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和僵硬,严重的可影响手功能[3]。骨质结构的解剖复位是恢复和保障腕关节功能最重要的基础,具体内容包括恢复桡骨关节面高度、完整性及尺偏角、掌倾角。桡骨远端粉碎性骨折属不稳定性骨折,主要的病理性变化有:桡骨远端皮质骨粉碎、骨松质压缩、局部骨量缺失、桡骨轴向缩短、关节面塌陷不平、失去正常的掌倾角和尺倾角等[4]。治疗方法应根据骨折类型、移位、粉碎程度、致伤能量及软组织损伤情况来决定。传统手法复位及石膏固定后,由于不能提供对抗肌肉力量的方法和装置,容易发生再次短缩、移位使腕关节的掌倾角和尺偏角减小,甚至可引起永久性伤残。采用切开复位钢板内固定的方法,患者并发症的发生率为25%～ 93%[5]。由于骨块粉碎严重及骨质压缩缺损,致使钢板螺钉难以固定,且把持力不足,不牢靠,常遗留畸形、创伤性关节炎、腕无力、疼痛等并发症[6]。

桡骨远端骨折不稳定的X线片表现有:(1)桡骨短缩超过10 mm或尺偏角减少超过 20°;(2)关节面掌倾角减少超过20°或关节面背倾;(3)桡骨移位超过4～6 mm;(4)桡骨关节面在正位或侧位像上粉碎超过50%;(5)关节内骨折片超过2 mm,或关节面移位超过2 mm,或两者都有。如果X线片出现1种上述表现,则说明桡骨远端已经丧失了结构完整性,此时再采用手法整复石膏外固定后常会发生再移位[7]。当桡骨短缩4 mm以内时尺骨轴向载荷增加,短缩大于或等于4 mm,尺骨轴向载荷明显增加,并出现尺骨与月骨关节面的撞击,造成关节软骨的退行性变,形成尺侧撞击综合征。桡骨远端关节内骨折关节面移位大于或等于2 mm时,桡腕关节面的应力分布和受力面积发生改变,影响腕关节功能[8]。尤其是桡骨远端波及关节面的粉碎性骨折,伴有骨质疏松,单纯切开复位要想达到理想的复位效果存在困难,而且骨折严重粉碎,如果勉强复位,断端缺乏骨质支撑,易造成高度丢失。应用外固定支架撑开固定,利用腕关节周围韧带、软组织合页的牵引作用,可有效地恢复桡骨高度,提紧桡骨周围的肌肉和肌腱,形成骨折周围的“内夹板”,使折块聚拢骨折复位[9]。因此,当X线检查中出现不稳定征象时应采用外固定支架治疗。

外固定支架技术符合当前生物学固定原理,通过机械的力量和本身的刚度防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位,并通过保持腕部韧带一定的张力,使骨折远侧部分连为一整体[10],它重视骨折的间接复位,固定牢靠,最大限度保护局部组织血液循环,较好地兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡[11]。带关节外固定支架主要适用于关节外A3型骨折,部分 B2、B3型关节内骨折,完全关节内骨折中C2、C3型骨折,特别是干骺端严重粉碎性骨折且短缩明显、有明显移位骨折块而行内固定困难患者,以及开放性桡骨远端骨折[12]。Knirk和Jupiter[13]认为关节面骨的移位大于2 mm有切开复位的指征,并且关节面的整复要比单纯恢复掌倾角和尺偏角更为重要。因此,在治疗时应尽量恢复腕关节面的解剖结构。

带关节外固定支架的主要优势包括:(1)固定确切,其利用牵伸、韧带挤压作用恢复和维持肢体长度,并使粉碎的骨折块复位;(2)便于开放性损伤的处理,如有骨缺损,必要时可行植骨;(3)粉碎性骨折移位严重的患者,辅以克氏针外固定,可弥补外固定支架在游离骨折块复位固定上的不足;(4)固定针较细,固定时间较短,不会引起神经受压和前臂血液循环障碍;(5)带关节外固定支架的转轴关节装置和可拆卸的特点,固定后上肢各关节的活动不受影响,手腕功能恢复良好。能适应不同时期骨折愈合要求的固定强度,并允许腕关节在愈合过程中逐步增加活动范围,有利于患者术后的康复和腕关节功能的恢复,防止关节僵硬;(6)不会加重对骨折断端血供、骨膜及软组织的损伤,提高了骨折的愈合率并降低了术后感染率。当然,外固定支架治疗桡骨远端骨折仍有一些并发症,发生率在5%～11%。包括第2掌骨骨折、钉道感染、钉松动、桡神经浅支损伤等,第2掌骨骨折预防可采用适当扩大切口在直视下钻孔,定位于掌骨中轴,采用φ 2.5 mm钻头低速钻孔,保证螺钉中轴穿出,从而有效防止骨折的发生[14].只要术中注意操作,术后加强钉道护理,并发症多可避免。

复位、固定、功能锻炼是骨折治疗的三大原则,桡骨远端骨折早期适当的康复训练对手的灵活性恢复至关重要。本组患者采用带关节外固定支架辅助克氏针固定,在确保粉碎骨折块复位良好,固定牢固的同时,更有利于患者早期行指间关节及腕关节屈伸功能锻炼,可以有效地防止肌腱粘连,促进患肢功能的早期恢复。同时进行肘、肩关节适度活动对预防肘肩综合征和Sudeck骨萎缩有积极意义[15]。本研究显示,带关节外固定支架结合有限内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折具有方法简便、复位优良、固定牢靠、疗效确切等优点。能明显减少术后感染、骨折不愈合、创伤性关节炎等并发症,对于高能量损伤所引起的不稳定性桡骨远端粉碎性骨折可获得满意的疗效。

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