风湿性疾病合并中重度低钠血症患者5例的治疗体会

胡 瑞,涂志华,刘 洋,张 明,苏建明

(1.新疆伊犁州中医院风湿免疫科 835000;2.江苏省中医院风湿免疫科 210029)

在临床住院患者中出现低钠血症(＜135 mmol/L)的发生率为15%～22%,中、重度低钠血症的发生率为1%～7%[1-2]。风湿性疾病的患者发生中、重度低钠血症更罕见,发生率为0.31%～0.56%。风湿性疾病发生低钠血症的原因尚不十分清楚,本研究对5例该疾病合并低钠血症的原因进行初探,旨在引起更多学者对该病发生发展的关注。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 5例风湿性疾病合并中、重度低钠血症的病历资料来源于2006年3月至2010年2月新疆伊犁州中医院风湿免疫科 3例(3/983,0.31%)和2009年 4月至2010年 3月江苏省中医院风湿免疫科2例(2/357,0.56%),均为中、重度低钠血症(低于125 mmol/L),该病例中原发性干燥综合征(pSS)3例,类风湿关节炎(RA)1例,抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic autoantibodies,ANCA)相关血管炎1例。5例重度低钠病例,4例入院时就已存在,另1例为在院时发现。5例中2例起病隐匿,症状及体征不明显且无特异性。3例有严重低钠血症,该3例出现低钠的患者相关表现为疲乏、嗜睡、淡漠、定向力障碍、头昏、头痛、肌痉挛、厌食、恶心等症状,其中1例伴有知觉异常、深反射减退、共济失调,另2例意识模糊,烦躁,健忘。3例中2例有过度通气,呈陈-施呼吸;1例因重度低钠血症发生急性脑水肿引发脑疝、中枢性呼吸衰竭而死亡。5例患者的明显特点是稀释性低肌酐、低尿素氮、低尿酸血症。5人中无1例有皮肤下水肿,血压正常或偏高;血钠均小于135 mmol/L,其中3例血浆渗透压小于275 mOsm/kg(另2例因当地医院条件限制未能检验),尿渗透压大于血浆渗透压;无脱水体征、体质量增加,心、肝、肾、肾上腺、甲状腺功能正常(表1)。5例病例均符合相关疾病的诊断标准,并同时符合血管升压素分泌异常综合征(SIADH)的诊断。SIADH的诊断标准见文献[3]。

1.2 方法 给予3%～5%高渗盐水200～300 mL静脉滴注,每小时100 mL,使血清钠迅速提高至120 mmol/L,血钠的上升速度控制在每小时小于0.5 mmol/L后,减慢补钠的速度。剩余的钠量在随后的几天内以不超过每天5～7 mmol速度缓慢补足,使血钠逐渐恢复至130 mmol/L。与此同时,限制水量摄入,每日摄水量800～1 000 mL,严重者为 500 mL/d以内,此外,还注意控制高钠、高蛋白饮食的摄入,以助于自由水的排泄。pSS 3例,口服硫酸羟基氯喹0.4 g/d及杞菊地黄汤加沙参麦冬汤加减。RA 1例,口服甲氨蝶呤每周10 mg,柳氮磺吡啶0.75 g/d及桂枝芍药知母汤加减。ANCA相关血管炎1例,口服雷公藤总甙每日60 mg、硫酸羟基氯喹0.4 g、醋酸泼尼松30 mg及逍遥散加减。

2 结 果

5例风湿性疾病患者均为风湿性疾病的活动期,特征为红细胞沉降率增快、C-反应蛋白(CRP)增高,同时5例患者的血钠水平为112.0～122.3 mmol/L,平均(118.23±3.84)mmol/L,伴有低肌酐、低尿素氮、低尿酸血症。3例pSS经治疗后2例好转,1例死亡。1例RA,1例ANCA相关血管炎经治疗好转,见表 1。

表1 风湿性疾病合并中重度低钠血症患者5例的相关资料

表2 5例患者治疗前、后疾病活动与低钠血症的关系

3 讨 论

通常大于50%的低钠血症为医院获得性,而SIADH为渐进性慢性低钠血症。渐进性低钠血症轻型临床表现不典型,且相对无症状,但急性严重的低钠可引起突发死亡[1]。风湿病伴发的低钠血症往往表现为渐进性,治疗上切忌补钠速度过快,过于迅速地矫正慢性低钠血症可引起严重的神经病学的障碍,甚至死亡,如渗透压性脱髓鞘综合征(ODS)[2]。对因神经症状引起的低钠血症,应选择3%的高渗盐水补入,速度以每小时100 mL为宜,每100 mL 3%的高渗盐水大约可提高血钠浓度2 mmol/L。高渗盐水治疗期间,应密切观察患者的症候群和症状有否改善。对症状严重的患者(出现癫痫、迟钝、昏迷)应以3%的高渗盐水每小时4～6 mL/kg输入,可加用襻性利尿剂,如呋塞米等,后者可致低渗性尿,有利于提高血钠浓度。尿电解质的重吸收可避免细胞外液的容积减少,减少血钾、镁、钙离子等导致的电解质紊乱[3]。

本研究的5例风湿性疾病多合并SIADH,SIADH是低钠血症中较常见的血钠降低临床症候群,SIADH在风湿免疫性疾病中的发病情况国外多有报道[3-5]。风湿免疫性疾病合并SIADH的原因尚不清楚。有研究推测颅内血栓形成可能为SIADH的病因[6],也有研究认为,SIADH出现在高滴度抗ds-DNA及红细胞沉降率增快时,故疾病的活动是该病发生的主要原因。Kengne和 Decaux[7]也证实,血钠水平与CRP呈反向关系,积极控制RA患者的疾病活动,可使血钠水平趋于正常。本研究也证实,用醋酸泼尼松、甲氨蝶呤、硫酸羟基氯喹、雷公藤总苷等药治疗原发病,并对患者进行中医辨证论治后,患者的红细胞沉降率、CRP正常的同时,低钠、低尿酸血症等均得到改善。尤其是合并SIADH。临床医师对风湿性疾病合并低钠血症应引起高度重视。

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