闭合性腹部损伤早期诊断与救治

闭合性腹部损伤(CAT)伤情复杂多变，易漏诊误诊，其临床救治一直是临床医生关注的课题。本文2004年12月～2009年11月收治的350例CAT患者的临床资料进行回顾性分析，总结其成功的救治经验，报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组350例，男性281例，女性69例;年龄5～73岁，平均(41．3±3．6)岁。致伤原因:道路交通伤181例，冲击伤97例，殴击伤45例，坠落伤27例。肝破裂59例，脾破裂135例，胰腺损伤13例，膈肌损伤6例，胃肠损伤53例，肾脏损伤31例，膀胱损伤11例，腹膜后血肿40例。2个或2个以上腹部脏器损伤者117例。合并腹部以外器官损伤153例，其中肋骨骨折与血气胸73例、四肢骨折38例、脊柱骨折31例、骨盆骨折29例、颅脑损伤23例。颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分(GCS)［1－2］:≤8分者15例，＞8分者8例。受伤至就诊时间5分钟～76小时，平均52分钟。就诊时休克176例。创伤严重度评分(ISS)［3］＜16分者208例，≥16分者142例。

2 诊断 该组患者均有不同程度的低血容量性休克和(或)腹膜炎征象，实质性脏器破裂以低血容量性休克表现为主，空腔脏器破裂以腹膜炎表现为主。合并腹部以外器官损伤者可有血气胸、颅内压升高及骨折等其他表现。腹部X线检查可发现膈下游离气体、肠腔内积气、胃肠蠕动情况异常。腹部CT和超声检查有助于腹腔实质器官损伤和腹腔积液的诊断。血尿常规检查可以了解贫血与炎症情况及尿路损伤。实质脏器破裂者腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液体，空腔脏器破裂者可抽出浑浊液体，甚至食物残渣、胆汁或粪便。

3 急救措施 积极有效的院前急救是CAT患者能否成功获救的关键。急救现场或120救护车上应立即观察生命体征、面色、意识、瞳孔，迅速判断病情缓急与休克程度。保持呼吸道通畅与吸氧，迅速建立输液通道，扩充血容量。维持生命体征的同时，对整个伤情进行初步评估，提出初步诊断，拟定急需的辅助检查和诊疗计划。严重休克患者可先抽好血，作好配血和输血前准备。呼吸心脏停止者应立即体外心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸，作好电除颤准备，注意清理呼吸道分泌物和血液。入急诊室后应尽可能保持生命体征平稳，持续心电监护与动态病情监测。迅速检查重点部位，同时不忽略其他部位。完善急需的辅助检查，积极做好术前准备。无自主呼吸的患者，应立即行气管插管人工辅助呼吸，并在带管条件下完成急需的辅助检查。术前辅助检查要有靶向性，目的要明确。内脏大出血者可直接送手术室，为成功抢救赢得更多时间。入院后应进一步完善或复查必要的辅助检查，重新或动态评估伤情，以进一步明确诊断、及时制定治疗方案和处理病情。严重休克者应积极输血，抗休克治疗一定要规范有效，选择复苏液体要合适，但脏器活动性出血时尽早手术是最终彻底纠正休克的关键。要重视合并伤的可能，以避免漏诊而丧失抢救机会。入院后联合应用针对G－杆菌和厌氧菌的抗生素，积极治疗基础疾病并给予有效的呼吸循环支持。根据病情适时进行剖腹探查，注意留置尿管和胃肠减压管，合并膈肌或肺脏损伤者留置胸膜腔闭式引流管。

4 结果 本组350例 CAT，剖腹探查293例(83．71%)、非手术治疗57例(16．29%)。手术均采用全身麻醉，根据受伤部位选择剖腹探查及胸腹联合或肋缘下斜切口，治愈339例(96．86%)、死亡11例(3．14%)。4例死于胸腹部多脏器损伤、失血性休克，3例死于重型颅脑损伤、脑疝，3例因休克时间过长而死于术后多脏器功能衰竭(MOF)，1例死于非手术治疗过程中行剖腹探查术后腹腔严重感染。非手术治疗57例，其中39例非手术治疗后康复，18例保守治疗过程中行剖腹探查术。脾切除130例、脾修补2例;肝修补46例、肝修补+部分切除5例;胰腺修补+引流8例、胰体尾切除2例、外伤性假性胰腺囊肿引流1例;肾切除3例;胃肠修补43例、胃肠修补+胃空肠吻合3例、胃肠修补+部分肠切除4例、结直肠修补+结肠腹壁造瘘3例;膈肌修补6例。合并伤患者单纯胸腔闭式引流37例、开胸手术5例、单纯石膏外固定9例、病情平稳后骨折切开复位内固定术56例、骨盆悬吊牵引4例、开颅血肿清除术6例。术毕常规放置腹腔引流管，标本均送病理组织学检查。手术时间87～192分钟，平均(140．5 ±9．7)分钟。

讨 论

CAT诊断过程中强调采用综合措施，尽量做到早期准确而全面的诊断。多数CAT根据其外伤史、临床表现及影像学特征可明确诊断。任何辅助检查均不能取代详细查体;诊断性胸腹腔穿刺或腹腔灌洗可以多部位、反复多次相对照，切忌一次阴性结果便除外脏器损伤;根据病情变化合理选择影像学及化验检查，而且要注意及时复查和前后对比。

虽救治措施不断提高，但是腹腔大出血与严重感染者仍威胁着伤者生命，注重院前急救和急诊室抢救，维持生命体征，积极抗休克是其急诊救治的首要环节。CAT常发生低血容量性休克，应尽快补充有效循环血容量。本组176例休克患者经及时有效的抗休克治疗，使绝大部分急诊手术得以在血流动力学基本平稳的状态下进行。血压明显降低者可使用药物多巴胺或多巴酚丁胺维持血压。接诊时要根据伤情快速做出病情初步评估，经动态监测与观察并结合辅助检查后再次或反复评估，进一步明确诊断，避免漏诊误诊。腹腔穿刺是其早期诊断的首要方法，简单而快速，可反复或多点穿刺。腹膜后脏器损伤具有迟发、隐匿和救治困难等特点，易遗漏，甚至危及生命。本组有1例死于非手术治疗过程中行剖腹探查术后腹腔严重感染，应引起重视。凡上腹部钝性挤压伤者，均应怀疑胰、十二指肠损伤的可能，可动态监测血尿淀粉酶，持续增高者要高度怀疑胰腺损伤，及时腹部CT增强扫描有利于早期诊断。

适时剖腹探查是CAT患者明确诊断和有效治疗的重要措施之一，准确而灵活地掌握探查指征。当腹部X线片显示膈下游离气体或肾周腰大肌周围有积气征;腹腔穿刺有胆汁、不凝血、食物残渣及粪便等胃肠内容物;伤后呕血、便血、血尿，伴血压进行性下降;腹膜炎体征明显且腹痛与腹膜刺激征进行性加重;以及伤后早期出现严重休克，经积极抗休克治疗后病情无好转或继续恶化，疑有腹腔脏器损伤时需剖腹探查。一般先探查肝脾等实质性脏器与肠系膜血管后再探查胃肠，遵循“先止血、后修补”，先处理污染重的结直肠和末端回肠，后处理污染轻的胃和小肠。切忌长时间停留在某处彻底止血而忽略其他部位继续出血，胃肠损伤时也不能发现一处就修补一处，须探查完毕后再行修补。实质脏器和空腔脏器同时损伤时，应先处理前者，尤其是致命性血管损伤。腹膜后血肿无搏动或有继续扩大趋势，无须切开后腹膜止血，但疑有胰腺损伤、髂血管或肾动脉出血时应切开后腹膜探查。探查要仔细，未找到脏器损伤时切忌草率关腹，要重视腹膜后损伤，尤其是胃后壁、肾脏、十二指肠、胰腺等损伤，甚至肾上腺损伤［4］。探查时重视复合伤和多发伤，避免漏诊而再次手术。术毕注意腹腔冲洗和留置引流管，引流要充分，以防脓肿发生。

休克患者手术耐受性差，应尽早急诊手术，其手术重点是抢救生命。腹腔大出血合并腹部以外创伤者应在积极抗休克的同时行剖腹探查，有效手术止血和控制休克后再处理合并伤。合并有随时危及生命的严重胸部损伤，如心脏损伤、胸腔大出血时，则应先行开胸手术，后行剖腹探查或胸腹联合手术。严重颅脑伤、脑疝时也应及时开颅手术，而四肢骨折者可先外固定，病情平稳后再择期手术。

严重CAT时腹内压可急剧升高，从而诱发病情凶险的腹腔间隔室综合征［5］(abdominal compartment syndrome，ACS)，导致其急性腹内压升高的主要因素是腹腔内大出血。另外，CAT休克时的复苏治疗［6］，以及内脏的缺血再灌注与充血肿胀、大量晶体溶液输注、腹膜后血肿、胃肠道水肿与积气、大量腹水等多因素造成或加重ACS，应特别警惕ACS的发生。

［1］ Jennett B，Bond M．Assessment of outcome after severe braindamage［J］．Lancet，1975，1(7905):480 －484．

［2］ Teasdale G，Murray G，Parker L，et al．Adding up the Glasgow Coma Score［J］．Acta Neurochir Suppl(Wien)，1979，28(1):13 －16．

［3］ Baker SP，O＇neill B，HaddonW Jr，et al．The injury severity score:a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care［J］．J Trauma，1974，14(3):187 －196．

［4］ Garcia-Martinez R，Bermejo E，Sanchez-Urdazpal L，et al．Retroperitoneal haematoma secondary to a closed abdominal trauma with a right adrenal gland rupture［J］．Cir Esp，2008，84(1):44．

［5］ De Waele JJ，De Laet I，Kirkpatrick AW，et al．Intra-abdominal hypertensionand abdominal compartment syndrome［J］．Am J Kidney Dis，2011，57(1):159 －169．

［6］ Rizoli S，Mamtani A，Scarpelini S，et al．Abdominal compartment syndrome intrauma resuscitation［J］．Curr OpinAnaesthesiol，2010，23(2):251－257．