闭合性腹部损伤(CAT)伤情复杂多变,易漏诊误诊,其临床救治一直是临床医生关注的课题。本文2004年12月~2009年11月收治的350例CAT患者的临床资料进行回顾性分析,总结其成功的救治经验,报道如下。
1 一般资料 本组350例,男性281例,女性69例;年龄5~73岁,平均(41.3±3.6)岁。致伤原因:道路交通伤181例,冲击伤97例,殴击伤45例,坠落伤27例。肝破裂59例,脾破裂135例,胰腺损伤13例,膈肌损伤6例,胃肠损伤53例,肾脏损伤31例,膀胱损伤11例,腹膜后血肿40例。2个或2个以上腹部脏器损伤者117例。合并腹部以外器官损伤153例,其中肋骨骨折与血气胸73例、四肢骨折38例、脊柱骨折31例、骨盆骨折29例、颅脑损伤23例。颅脑损伤格拉斯哥昏迷评分(GCS)[1-2]:≤8分者15例,>8分者8例。受伤至就诊时间5分钟~76小时,平均52分钟。就诊时休克176例。创伤严重度评分(ISS)[3]<16分者208例,≥16分者142例。
2 诊断 该组患者均有不同程度的低血容量性休克和(或)腹膜炎征象,实质性脏器破裂以低血容量性休克表现为主,空腔脏器破裂以腹膜炎表现为主。合并腹部以外器官损伤者可有血气胸、颅内压升高及骨折等其他表现。腹部X线检查可发现膈下游离气体、肠腔内积气、胃肠蠕动情况异常。腹部CT和超声检查有助于腹腔实质器官损伤和腹腔积液的诊断。血尿常规检查可以了解贫血与炎症情况及尿路损伤。实质脏器破裂者腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液体,空腔脏器破裂者可抽出浑浊液体,甚至食物残渣、胆汁或粪便。
3 急救措施 积极有效的院前急救是CAT患者能否成功获救的关键。急救现场或120救护车上应立即观察生命体征、面色、意识、瞳孔,迅速判断病情缓急与休克程度。保持呼吸道通畅与吸氧,迅速建立输液通道,扩充血容量。维持生命体征的同时,对整个伤情进行初步评估,提出初步诊断,拟定急需的辅助检查和诊疗计划。严重休克患者可先抽好血,作好配血和输血前准备。呼吸心脏停止者应立即体外心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸,作好电除颤准备,注意清理呼吸道分泌物和血液。入急诊室后应尽可能保持生命体征平稳,持续心电监护与动态病情监测。迅速检查重点部位,同时不忽略其他部位。完善急需的辅助检查,积极做好术前准备。无自主呼吸的患者,应立即行气管插管人工辅助呼吸,并在带管条件下完成急需的辅助检查。术前辅助检查要有靶向性,目的要明确。内脏大出血者可直接送手术室,为成功抢救赢得更多时间。入院后应进一步完善或复查必要的辅助检查,重新或动态评估伤情,以进一步明确诊断、及时制定治疗方案和处理病情。严重休克者应积极输血,抗休克治疗一定要规范有效,选择复苏液体要合适,但脏器活动性出血时尽早手术是最终彻底纠正休克的关键。要重视合并伤的可能,以避免漏诊而丧失抢救机会。入院后联合应用针对G-杆菌和厌氧菌的抗生素,积极治疗基础疾病并给予有效的呼吸循环支持。根据病情适时进行剖腹探查,注意留置尿管和胃肠减压管,合并膈肌或肺脏损伤者留置胸膜腔闭式引流管。
4 结果 本组350例 CAT,剖腹探查293例(83.71%)、非手术治疗57例(16.29%)。手术均采用全身麻醉,根据受伤部位选择剖腹探查及胸腹联合或肋缘下斜切口,治愈339例(96.86%)、死亡11例(3.14%)。4例死于胸腹部多脏器损伤、失血性休克,3例死于重型颅脑损伤、脑疝,3例因休克时间过长而死于术后多脏器功能衰竭(MOF),1例死于非手术治疗过程中行剖腹探查术后腹腔严重感染。非手术治疗57例,其中39例非手术治疗后康复,18例保守治疗过程中行剖腹探查术。脾切除130例、脾修补2例;肝修补46例、肝修补+部分切除5例;胰腺修补+引流8例、胰体尾切除2例、外伤性假性胰腺囊肿引流1例;肾切除3例;胃肠修补43例、胃肠修补+胃空肠吻合3例、胃肠修补+部分肠切除4例、结直肠修补+结肠腹壁造瘘3例;膈肌修补6例。合并伤患者单纯胸腔闭式引流37例、开胸手术5例、单纯石膏外固定9例、病情平稳后骨折切开复位内固定术56例、骨盆悬吊牵引4例、开颅血肿清除术6例。术毕常规放置腹腔引流管,标本均送病理组织学检查。手术时间87~192分钟,平均(140.5 ±9.7)分钟。
CAT诊断过程中强调采用综合措施,尽量做到早期准确而全面的诊断。多数CAT根据其外伤史、临床表现及影像学特征可明确诊断。任何辅助检查均不能取代详细查体;诊断性胸腹腔穿刺或腹腔灌洗可以多部位、反复多次相对照,切忌一次阴性结果便除外脏器损伤;根据病情变化合理选择影像学及化验检查,而且要注意及时复查和前后对比。
虽救治措施不断提高,但是腹腔大出血与严重感染者仍威胁着伤者生命,注重院前急救和急诊室抢救,维持生命体征,积极抗休克是其急诊救治的首要环节。CAT常发生低血容量性休克,应尽快补充有效循环血容量。本组176例休克患者经及时有效的抗休克治疗,使绝大部分急诊手术得以在血流动力学基本平稳的状态下进行。血压明显降低者可使用药物多巴胺或多巴酚丁胺维持血压。接诊时要根据伤情快速做出病情初步评估,经动态监测与观察并结合辅助检查后再次或反复评估,进一步明确诊断,避免漏诊误诊。腹腔穿刺是其早期诊断的首要方法,简单而快速,可反复或多点穿刺。腹膜后脏器损伤具有迟发、隐匿和救治困难等特点,易遗漏,甚至危及生命。本组有1例死于非手术治疗过程中行剖腹探查术后腹腔严重感染,应引起重视。凡上腹部钝性挤压伤者,均应怀疑胰、十二指肠损伤的可能,可动态监测血尿淀粉酶,持续增高者要高度怀疑胰腺损伤,及时腹部CT增强扫描有利于早期诊断。
适时剖腹探查是CAT患者明确诊断和有效治疗的重要措施之一,准确而灵活地掌握探查指征。当腹部X线片显示膈下游离气体或肾周腰大肌周围有积气征;腹腔穿刺有胆汁、不凝血、食物残渣及粪便等胃肠内容物;伤后呕血、便血、血尿,伴血压进行性下降;腹膜炎体征明显且腹痛与腹膜刺激征进行性加重;以及伤后早期出现严重休克,经积极抗休克治疗后病情无好转或继续恶化,疑有腹腔脏器损伤时需剖腹探查。一般先探查肝脾等实质性脏器与肠系膜血管后再探查胃肠,遵循“先止血、后修补”,先处理污染重的结直肠和末端回肠,后处理污染轻的胃和小肠。切忌长时间停留在某处彻底止血而忽略其他部位继续出血,胃肠损伤时也不能发现一处就修补一处,须探查完毕后再行修补。实质脏器和空腔脏器同时损伤时,应先处理前者,尤其是致命性血管损伤。腹膜后血肿无搏动或有继续扩大趋势,无须切开后腹膜止血,但疑有胰腺损伤、髂血管或肾动脉出血时应切开后腹膜探查。探查要仔细,未找到脏器损伤时切忌草率关腹,要重视腹膜后损伤,尤其是胃后壁、肾脏、十二指肠、胰腺等损伤,甚至肾上腺损伤[4]。探查时重视复合伤和多发伤,避免漏诊而再次手术。术毕注意腹腔冲洗和留置引流管,引流要充分,以防脓肿发生。
休克患者手术耐受性差,应尽早急诊手术,其手术重点是抢救生命。腹腔大出血合并腹部以外创伤者应在积极抗休克的同时行剖腹探查,有效手术止血和控制休克后再处理合并伤。合并有随时危及生命的严重胸部损伤,如心脏损伤、胸腔大出血时,则应先行开胸手术,后行剖腹探查或胸腹联合手术。严重颅脑伤、脑疝时也应及时开颅手术,而四肢骨折者可先外固定,病情平稳后再择期手术。
严重CAT时腹内压可急剧升高,从而诱发病情凶险的腹腔间隔室综合征[5](abdominal compartment syndrome,ACS),导致其急性腹内压升高的主要因素是腹腔内大出血。另外,CAT休克时的复苏治疗[6],以及内脏的缺血再灌注与充血肿胀、大量晶体溶液输注、腹膜后血肿、胃肠道水肿与积气、大量腹水等多因素造成或加重ACS,应特别警惕ACS的发生。
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