护理风险与护理风险管理的策略

王雪莉，孙 萍，黄祥柱 陈 艳，蔡艾艾

（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院注射室，湖北 荆州434020）

随着护理工作职能的拓展和新技术新业务的推广应用，特别是举证倒置的实施，使得护理风险越来越大[1]。由于公众健康知识水平的提高，自我保护意识和法律意识的不断增强，再一次敲响了护理安全的警钟。在一些发达国家和地区经过长期研究，已经建立了较为完善的医疗风险管理机制，在我国尚处于起步阶段，护理风险管理是薄弱环节[2]。对于如何认识和防范护理风险，从根本上解决医疗差错和事故的发生，健全管理机制提出预防措施，提高应对能力，保证患者护理安全，一直是护理管理者所关注的问题。

1 对护理风险和风险管理的认识

护理风险是指可能会发生的护理危险，是一种职业风险。也包括护理过程中有可能发生的一切不安全事件[3]。风险管理是指通过识别风险、衡量风险、分析风险，从而有效控制风险，用最经济的方法来综合处理风险，以实现最佳安全生产保障的科学管理方法[4]。

由于医学的双重性(致病性和治病性）、复杂性(不可预测性）和特殊性(人具有生物和社会属性），决定了医疗活动是个高风险的行业[5]。护理风险始终贯穿在护理工作各个环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都带有风险。不少检查、治疗、护理方法本身就带有一定危险性，在救治和护理患者过程中必然要承担一定风险。护理风险既可以是对患者的伤害，也可以是医疗行为为此付出的赔偿代价，甚至损失医院声誉和市场份额[6]。由于护理人员与患者接触多，其护理安全事件发生机会也多[7]。从实际已发生的、客观存在的对患者的损害结果来看，护理风险包括医疗事故、护理意外、护理纠纷和并发症等一切可能引起对患者损害的事件[8]。护理风险是客观存在的，但风险是可以防范的[9]。因此，护理人员在工作中必须提高识别能力，把护理风险降到最低限度。

2 护理风险的相关因素分析

2．1 护士方面的因素

2．1．1 护士的法律意识淡薄 长期以来，护士习惯处于医疗服务的从属地位，在护理实践中，护士考虑更多的是如何尽快解决影响患者健康的问题，而忽视了潜在的法律问题。随着医疗技术的发展，现代化的护理活动日趋复杂，各种影响安全的因素不断增多，护士对此缺乏足够的认识，无意中损害了患者的权益，同时也丧失了用法律保护自身权益的手段。

2．1．2 护士的专业技术能力不强 能力是掌握和运用知识的本领。护理人员没有注重新技术、新理论、新业务的学习与培训，对各种先进仪器的操作不熟练，经验不足和专科护理技能不强都可能对患者的护理安全构成威胁。

2．1．3 护士的责任心不强 护士在工作中不严格执行操作规程，不认真落实各项规章制度，造成有章不循，也是导致风险增加的因素。

2．1．4 护士承受家庭、工作、社会等多重压力 护士人力资源缺乏，配置达不到规定的比例，工作量大，还承担了许多非护理性工作，以及在生活中承担的多种角色，使得护士长期处于疲劳的状态，在工作时不能长时间集中注意力，致使判断失误出现护理差错乃至事故。

2．2 药物性因素

用药剂量不当，没有发现药物配伍禁忌等都可能给患者带来危害，形成药源性疾病，给患者造成不良后果。

2．3 医院卫生学因素

医院环境如地面湿滑，噪音分贝太高，院内感染，环境污染，射线防护不当，呼叫系统突然故障而贻误患者抢救时机等。在医院系统中，医疗设备运行及医疗服务实际上是一个动态过程，所有人员、设备、服务都存在着风险。如管理者思想麻痹、管理不力、要求不严、对护理工作的各个不安全环节缺乏预见性，未及时主动采取措施，或风险来临时采取措施不力[10]，不仅给患者造成损害，同时也给医务人员带来危害。

2．4 告知行为中的风险因素

患者有知情同意的权利，护士有履行告知的义务，护士告知不当，未告知或告知过度均会造成不良后果。侵入性操作未履行告知义务，高新技术的使用和护士对新知识的缺乏，使护理工作难度和风险增高[11-12]。

2．5 护理文书中的风险

护理病历作为可复印的客观资料已成为司法裁定的主要依据[13]。由于繁忙的护理工作与仓促的记录时间局限了护士的思维能力的发挥，其记录中的涂改、不及时、不准确、缺乏连续性和完整性的记录等，更为严重的是与医生的记录不吻合等相关问题均是护理文书中的书写风险，这些问题一旦出现，医疗纠纷作为重要举证材料的记录在法律面前将举证失利。

2．6 护患间缺乏有效沟通

护患沟通是信息交流的主要方式。医疗行为的高科技与高风险以及疾病转归的不可预见性等特点，患者之间存在需求差异，导致医患之间缺乏必要的尊重、理解与信任，如果护士解释不耐心，语言简单，态度冷漠，导致患者情绪不良，一旦患者病情复杂多变出现意外，由于先前医患关系的紧张而引起纠纷和投诉，因而出现误解性医疗纠纷是最常见的纠纷类型[14]。

2．7 患者及社会方面的因素

疾病的发生发展具有复杂性和多变性这一特点是造成医疗风险的重要因素。护理工作是一项护患双方共同参与的活动，护理活动的正常进行有赖于患者的密切配合与支持，患者的就医动机和行为对疾病转归有着重要影响[15]。患者的病情随时发生变化，如看护不到位、患者个体的不确定性均会出现一系列的护理风险，极易发生医疗纠纷。

3 护理风险管理策略

3．1 加强护理风险教育，提高护理人员对护理风险的识别能力和应对能力

首先应对全院护士进行护理风险教育，可采用定期培训、考核、风险分析会、个别指导等多种形式，学习相关法律，各项核心制度，工作流程、标准，学会识别哪些是风险，有多大危害，提高护理风险的预见性，确立重要时段、关键环节，以便有针对性的采取预防措施，防患于未然。

3．2 提高护士的专业技术、专业理论和职业道德素养

在实践中我们发现护理人员对一些风险危机的识别和处理有着明显的个体差异。一些专业素质过硬、临床经验丰富的护士在面对风险危机事件时，能沉着冷静、敏捷快速协助医生处理，对于危机的善后处理有十分有利的积极作用。但那些经验不足的护士，在面对危机时却显得茫然和束手无策。可见，护士的实践经验和专业理论知识和技能对规避风险有十分重要的积极作用。

3．3 健全护理风险管理机制是做好护理风险防范工作的保证

3．3．1 加强制度建设 完善的规章制度是防范风险的良好基础，严格落实各项制度是防范差错事故的保证。风险管理制度多集中于以下几个方面：有关护理质量和护理安全的核心制度、护理职业标准、护理治疗流程、护理行为规范等。

3．3．2 建立护理安全管理网络 有组织有计划的对护理工作进行安全检查及督导，以保证护理安全，防止护患纠纷，有效地减少安全隐患。

3．4 加强护患沟通，建立良好的护患关系，积极履行告知义务

有的护患纠纷往往是护士在护理活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意引起。因此，护士在工作中，应加强事先告知，消除患者的疑虑，让患者明白接受医疗服务，就要接受可能受到损害的风险，并且在有损伤性操作前应在 “特殊护理操作同意单”上签字。

3．5 强化证据意识，做好护理记录，存档管理

护理记录必须字迹工整，描述真实清楚，护理措施具体，不可涂改，不代签名，除法定的 “三测单、护理记录单”随病历归档外，把 “医嘱执行单、输液单”等也应存档，为举证留下资料。

3．6 加强对实习护士、进修护士、见习护士的风险管理

实行岗前培训制度，使实习护士、进修护士、见习护士了解医院的各项规章制度、操作流程、规范，并要求年资高、有经验的护士进行带教，做到放手不放眼。

3．7 积极处理风险事件

针对已发生的风险问题所采取的措施，主要包括：法律事项准备与应对，即做好举证相关准备，如护理记录及时、准确、完整、无涂改，及时保护或封存风险现场，找取对自己有力的证据，尽力说服对方、理解对方，将风险降低到极限。

3．8 参加保险，减轻风险责任

参加保险是对护理人员自身利益的一种保护，它虽然不能摆脱护理人员在护理纠纷和事故中的法律责任，但却可在一定程度上抵消其为该责任所要付出的代价[16]。办理临床一线护理人员医疗事故保险，不仅可以解除护理人员的后顾之忧，而且使护理人员的责任保险效能增强，在一定程度上减轻了风险责任。

护理风险的防范与管理是一项持续的、长期的工作，在医疗市场日趋激烈的情况下，安全质量是患者选择就医最直接最重要的标准之一。把护理不安全因素控制在最低限度具有重要意义。通过对各级护士的风险教育，提高其识别和防范护理风险的能力，定期不定期的收集护理风险信息，及时发现护理各环节中的风险，不断制定和完善护理制度，改进工作流程，提出防范措施，才能达到风险预警的目的，切实为患者提供安全、优质、有效、便捷、满意的护理服务。

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