补中益气汤的临床运用

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(中国中医科学院广安门医院 脾胃病科，北京 100053)

补中益气汤源于李东垣《脾胃论》，为体现其“内伤脾胃，百病由生”学术思想的代表方剂。该方由黄芪、人参、白术、柴胡、升麻、陈皮、当归、甘草8味药组成,具有补中益气，升阳举陷之功效。笔者在临床中深深体会到：脾胃为气血之源，众体之母，五脏六腑、四肢百骸皆受精微于脾胃。若饥困劳倦、五志过极伤其脾胃，则众体无以受气而皆病，病可涉及多脏。故本方在临床实践中应用颇广，若能灵活运用，辨证施治，往往可获奇效，现报道如下。

1 汗证

例1：于某，女，36岁。2008年9月10初诊。主诉：头胸自汗反复约5 年余。自诉白昼时有汗出。平素体质较弱，易患感冒。胃脘遇寒则嘈杂不适，伴四末发凉，大便溏稀，日一二行。舌质淡红，苔白，脉沉滑。辨证为中气不足,肺卫不固。治以益气固表，方选补中益气汤合玉屏风散加减。处方：生黄芪20 g，党参15 g，炒白术30 g，柴胡6 g，升麻6 g，生甘草6 g，防风10 g。7剂。2诊：患者自觉汗出略减，仍时有汗出、便溏。考虑患者脾气亏虚，导致腠理疏松、卫气不固，上方加用生牡蛎30 g，五味子10 g以收敛止汗，加山药20 g，黄精10 g以健脾益气。7剂。3诊：汗出症明显缓解，且大便较前成形，仍觉乏力、胃寒。上方加用花椒6 g，干姜6 g以温中散寒。4诊：诸症得解。嘱患者继用此方，巩固疗效，同时嘱患者平日需注意锻炼身体。约1年后患者复诊时告知上述症状鲜有复发。

按:此病例乍一看似证属肺卫不固，但经仔细辨析，患者平素体质较弱，呈现一派畏寒喜暖、大便稀溏等脾气亏虚、中焦虚寒之象。卫气能协调腠理的开阖，促使汗液有度的排泄。若卫气虚弱，则调控失职，腠理疏松，汗液自出。卫气不足为汗证的直接原因，而由于卫气源于脾胃所化生之水谷精微，脾气亏虚、生化乏源乃致肺卫不固；反之，脾为肺之母，补脾能生肺，脾气旺则肺体强[1]。故脾虚方为该患发病的根本原因。故遵《内经》“虚者补之，劳者益之”的原则，选补中益气汤以益气健脾，佐以玉屏风散固表止汗，乃收全功。柯韵伯云：“凡脾胃一虚，肺气先决，故用黄芪护皮毛而开腠理，不令自汗”正是对上述气虚不固证的高度概括。

2 眩晕

例2：朱某，男，52岁，2007年3月2日初诊。主诉：头晕反复5年余。自述数年来经常头晕，劳累或活动后尤甚，伴心悸，眠差，少气懒言，精神不振。曾行电子胃镜检查为萎缩性胃炎，平素纳食不香，时有胃胀、嗳气。舌质暗红，苔薄白，脉沉细。辨证为脾胃虚弱，气血两虚。治宜健脾益气，养血安神。方选补中益气汤合益气聪明汤。处方：生黄芪30 g，党参15 g，生白术15 g，柴胡6 g，升麻10 g，葛根10 g，蔓荆子10 g，当归15 g，川芎10 g，枸杞子15 g，制首乌30 g，生甘草 10 g。7剂。2诊：头晕、乏力等症状有所减轻，仍诉夜眠较差，寐不实。上方加用生牡蛎30 g(先煎)、珍珠母30 g(先煎)以镇静安神、平肝潜阳，酸枣仁30 g以养心安神。7剂。3诊：自感已无眩晕症状，余症亦明显缓解。嘱其继服此方善后。

按:《难经》谓：“气者煦之，血者濡之。”五脏六腑、四肢百骸均离不开气血的温煦濡养。该患素有胃疾，胃镜报告示“萎缩性胃炎”，且有纳差、痞满诸症，提示中州脾胃纳运失健，难以化生气血。气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，清窍不利发为眩晕。《灵枢·口问篇》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”正为上述眩晕的病机。故方选补中益气汤以健脾益气，使气血生化有源。同时气为血帅，血随气升，使得精血得以濡养脑海。佐以益气聪明汤鼓舞胃气，升发清阳，则浊降阳升、气行血活而眩晕自消。若偏执于“无痰不作眩”“无风不作眩”之中而重用祛痰息风诸药，则恐非但不效，且犯虚虚实实之忌。

3 气虚发热

例3：谭某，男,28岁，2006年6月22日初诊。主诉：反复发热近1月。自诉20 d来无明显原因出现间断发热，体温波动于37.5～39 ℃，白天明显，无腹泻、腹痛，伴干咳无痰，小便调。详询病史，患者平素体质较弱，此次发病前曾因恋爱问题与家人不合剧烈争吵多次，继而不思饮食、心中懊 、少言懒语，半月后则出现发热症状。曾行胸片、血尿便常规检查无明显异常，经抗感染、抗病毒等多种西医治疗无效而改投中医。舌质淡红、苔薄白,脉沉滑。辨证为中气不足,气虚发热，治以健脾益气,甘温除热。方用补中益气汤化裁。处方：生黄芪20 g，党参15 g，炒白术15 g，当归15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，升麻6 g，柴胡6 g，紫菀15 g，款冬花15 g，炒山楂15 g，鸡内金15 g，黄连4 g，黄芩10 g。3剂。2诊：仍寒热起伏不定，乏力，纳差。考虑患者正气不足无以托邪外出，上方改生黄芪为40 g，炒白术为30 g大补中气。3剂。3诊：患者自觉精神及胃口较前有所好转，发热次数及持续时间亦略有减少，干咳已消。仍时有心烦懊 。考虑患者脾胃元气已足，可酌情加以和解宣透之品。上方减紫菀、款冬花，加青蒿20 g，栀子15 g，连翘15 g清热解毒，加蒺藜9 g，白薇15 g，淡豆豉20 g以解肝郁。4诊：患者自诉发热次数已明显减少，且发热时体温仅37.2 ～37.5 ℃，余症亦明显消退。嘱其继服此方，并宜调畅情志。随诊1月，患者体温基本正常。

按:该患平素体弱，此次与家人争吵后肝气不舒，进一步导致纳食不香，脾失健运。脾胃内伤，则中焦枢运无权，清阳不升，浊阴不降，气机壅滞，同时肝气郁结，郁而化火。正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“壮火食气，气食少火。”指出若元气不足，则阴火嚣张；相火妄动，则诸症发生。故治则应祛其壅滞、展布气机以使气机畅达；同时通过对脾胃阳气的补养、对升降出入的调整，使人体元气充沛、抵抗力增强则发热自消[2]。当遵东垣“甘温除热”之旨，方选补中益气汤以益气升阳，佐以疏肝解郁。当脾虚得复之后，酌加清热、宣透之品，则脾气渐复，肝郁得解，阴火得以收敛潜降而虚热自退。

4 便秘

例4：郑某，男,60岁,2007年11月14日初诊。主诉：便秘反复1年余。大便约4～5 d一行，质软，有便意而无力排出。早期自服新清宁片、麻仁润肠丸可排便，近期无效。伴脘腹胀满，时呃逆，乏力,夜尿频，轻度腰酸。舌质淡红、体胖边有齿痕，苔薄白,脉沉细。辨证为脾肾两虚。治宜健脾补肾，益气升阳。方以补中益气汤合济川煎化裁。处方：生黄芪20 g，党参15 g，肉苁蓉15 g，生白术30、当归20 g，陈皮各10 g，炙甘草、升麻5 g，柴胡5 g。7剂。2诊：大便约3 d一行，仍时有腰酸，夜尿频。上方酌加桑寄生30 g，金毛狗脊30 g以补肾气，加乌药15 g以顺气畅中、温肾散寒。3诊：大便1～2 d一行，夜尿次数亦有所减少，腰酸痛症状略清。效不更方，嘱其继服此方，诸症得解。

按:该患症见脘腹胀满、呃逆诸症，提示脾胃枢机不利，升降失司；同时可见腰酸、尿频等症，故判定其肾阳亏虚。故证属脾肾两虚，大肠失于温煦，传运无力，大便不通。犹如河水行舟，虽水道充盈并无干涸，然舟船年久失修，动力匮乏，故而舟楫难行。此时若一味投以“滋阴”“养血”等濡润之品，并不能改善大肠传导失司而罔效。需健脾助运以助大肠传运，故方选补中益气汤以益气健脾，使清阳得升、浊阴得降而增强降浊通便之功[3]，法取“塞因塞用”之义[4]；同时辅以济川煎温阳通便，诸药合用，切中病机，诸症自除。

5 泄泻

例5：陆某，女，57岁。2006年12月19日就诊。主诉：慢性腹泻反复半年余。自诉半年来，大便次数偏多，平素约日大便2～3次，受凉或饮食不节后大便次数增多至日5～6次，不成形，内无脓血。伴脘腹冷痛，喜暖喜按。纳食不馨，伴早饱嗳气。自服“肠胃康”“香连片”等清热祛湿药无效。舌质暗红，苔薄白腻，脉滑。辨证为脾胃气虚，清阳不升。治宜健脾益气，升阳止泻。方用补中益气汤合参苓白术散加减。处方：生黄芪20 g，党参15 g，炒白术30 g，陈皮10 g，升麻5 g，厚朴10 g，柴胡5 g，炙甘草6 g，白扁豆15 g，莲子肉15 g。7剂。2诊：腹泻略轻，仍脘腹冷痛。考虑健脾温中药力偏弱，改生黄芪为30 g,加以山药30 g，炒薏苡仁30 g以健脾益气止泻，干姜6 g，高良姜6 g，温中散寒，黄连6 g反佐。14剂。3诊：大便约日1～2行，余乏力、畏寒诸症亦明显缓解。嘱其可长期服用此方。半年后随诊，未再复发。

按：本案与病例4一为腹泻，一为便秘，貌似病情相反，但二者却有共同之处：均可见纳食不香、脘腹胀满、早饱嗳气诸症。提示有共同的病机：即中州脾胃纳运失司，升降失和。然二者不同之处则为，上例侧重于浊气不降、糟粕不行而致便秘；本例则侧重于清气不升而致泄泻，正如《素问·阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飨泻”。故本例亦方选补中益气汤以补中益气、升阳举陷，同时需辅以参苓白术散以加强健脾祛湿止泻之功，使脾胃强健，中气充足，气陷得升则泄泻自止[5]。此两案均选用补中益气汤，充分体现了中医“异病同治”之妙。

6 体会

上列5案，病种各异，主症特点不一。但均有其共同的病机特点，即脾胃纳运失健，气机升降失司，导致清气(阳)不升，浊阴不降而发病。故均用补中益气汤加减化裁而获效，体现了顾护脾胃“后天之本”在临床中的重要性，东垣提出的“内伤脾胃，百病由生”也正为此意。凡证属脾气亏虚、气机升降不合之证，均可尝试运用此方加减。随证施治，疾病乃治。

[1]洪广祥.补中益气汤临床新悟[J].中医药通报，2008,7(8):6-9.

[2]沈培红，陈君峰.补中益气汤之甘温除热验案[J].山东中医杂志,2009,28(6):432-433.

[3]叶晨玉.补中益气汤治疗老年气虚型便秘30例[J].吉林中医药，2007，27(9):22.

[4]常红升,满爱芹,钱道乾.补中益气汤在老年病中应用举隅[J].实用中医内科杂志,2007,21(4):56.

[5]郑淑钧.补中益气汤合痛泻要方加减治疗腹泻型肠易激综合征59例[J].陕西中医,2010,31(5):582.