腹蛇咬伤48例患者的救治与护理体会

张 乔，刘昌丹(长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院肝胆外科，湖北 荆州434020）

荆州市是我省腹蛇咬伤多发城市之一，腹蛇咬伤所致毒性是一种混合毒，毒性成分比较复杂，而其中又以血循毒为主。因此当被其咬伤后起病急骤，变化迅速，临床症状呈多样化。蝮蛇毒的成分包括蛋白质、酶、多肽以及少量小分子物质，其毒性作用于人体的途径和方式不同，但最终均可导致体内各脏器发生不同程度的功能不全[1]，如果治疗不及时常可发生多脏器功能衰竭，而导致肢体的残疾或死亡。我科自2010年4月至2010年9月共收治腹蛇咬伤患者48例，现将救治与护理体会总结报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料

本组48例患者中，男性30例，女性18例，年龄在12～78岁。咬伤就诊时间30min以内10例，30min～24h32例，24h以上6例。咬伤部位在上肢15例，下肢25例，其他部位8例。

1．2 临床表现

1．2．1 局部表现 牙痕多为2个(最多4个，最少1个），边缘清晰可见，间距在0．5～1．2cm，肿胀迅速，肿痛不断加剧，并有水泡、血泡、淤点、淤斑、附近淋巴结肿痛。

1．2．2 全身症状 表现为头晕、目眩、眼睑下垂、复视、全身肌肉酸痛，胸闷、心悸、腹胀、恶心、呕吐、气促、面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷，血尿，尿量减少，呼吸及张口吞咽困难，大便呈酱油样，黑便。按全国蛇伤急救学组修订的 《毒蛇咬伤的临床分型严重程度评分标准》分级[2]，其中轻型25例，重型17例，危型6例。

1．3 治疗

1．3．1 局部处理 如患者在24h内就诊立即给予结扎，然后行扩创排毒，扩创排毒必须遵循无菌原则。首先沿着牙痕方向将伤口纵行切开，再经伤口作 “＋”字形切口，切口长度控制在1．2～1．5cm，需深达真皮层，以便于毒液随着淋巴液引流而排出体外，同时从上到下用力挤压伤口排毒，时间不少于30min，伤口处理完毕后再以季德胜蛇药外敷，避开咬痕处。对于超过24h才来就诊的腹蛇咬伤患者，仅用2%双氧水反复多次冲洗伤口来达到消毒的目的。

1．3．2 抗蝮蛇毒血清的使用 蝮蛇咬伤一旦确诊，应尽早使用抗蝮蛇毒血清。在处理伤口的同时，行过敏试验。如试验呈阴性，常规静脉滴注蝮蛇血清6000U。若呈阳性反应，需在常规脱敏处理后再行静脉滴注，根据不同情况，也可使用糖皮质激素或非那根以加强抗过敏作用，减少不良反应的发生。

1．3．3 其他治疗 口服季德胜蛇药以加强抗毒作用；使用破伤风抗毒素，以中和蝮蛇毒素；早期足量使用各种广谱抗生素以预防和治疗合并的感染；在使用抗生素的同时应用大剂量糖皮质激素使机体抗毒、抗炎、抗过敏、抗休克的能力得到增强，减少并发症的发生，但应在症状控制后短时间内停药，以减少激素副作用的产生；蝮蛇蛇毒对肾脏有明显的损害作用，出现急性肾功能衰竭者应尽早实行血液透析治疗。

1．3．4 治疗结果 本组经治疗的患者均痊愈出院，住院时间为4～22d，其中3例患者因出现急性肾功能衰竭转入我院ICU科，经过血液透析等治疗也痊愈出院。

2 护 理

2．1 局部伤口的护理

2．1．1 早期结扎 如病人就诊时已自行结扎，接诊护士需检查结扎部位是否正确，结扎松紧度是否适宜。结扎的正确部位必须是在受伤部位的上方(如手指咬伤结扎同指的指跟部；如前臂咬伤结扎同臂肘关节的上方；如小腿咬伤结扎同肢膝关节的上端），结扎松紧度以阻断静脉回流及淋巴循环为佳，结扎过程中需密切观察伤肢皮肤的色泽、血液循环等情况，每隔15～20min松开2～3min，以避免肢体因缺血而出现坏死。在伤口处理完毕25～30min后可解除结扎。

2．1．2 伤口护理 注意观察伤口渗液渗血情况，要保持伤口的干燥并抬高伤肢10～20°，以减少伤口出现渗液渗血和肢体水肿，密切观察伤肢的色泽、皮温、局部动脉搏动以及疼痛肿胀情况。

2．1．3 伤肢恢复期的护理 伤肢肿胀消退后，指导或协助病人进行伤肢功能锻炼，应循序渐进，逐渐增加活动量。上肢受伤者，先做关节屈伸、内旋、外展等动作，避免过早提取重物；下肢受伤者，先做双手扶膝下蹲运动，再做膝关节内转、外旋，然后进行缓慢的行走[3]。

2．2 病情观察

蝮蛇毒属于混合毒，它能对系统器官直接造成损害，而导致多系统功能衰竭甚至出现死亡。因此，对于所有蝮蛇咬伤患者均应按危重病人来进行观察和护理。①密切观察患者的神志以及生命体征，每30～60min监测1次呼吸、脉搏、心率、血压。②详细完整的记录患者24h出入量并观察尿量、尿色的变化，保持大便通畅，及时留取各种检验标本。③观察患者其他中毒反应，蝮蛇咬伤后往往在1～6h内出现眼睑下垂、复视、视物模糊以及头晕等症状，这些症状均是早期中毒的表现。如患者感胸闷、气短，给予吸氧(2～3L／min），必要时行心电监护。④观察输液反应，根据患者病情程度来调节输液滴速，通常40～50滴／min，填写输液巡视卡。由于蝮蛇毒可导致肺淤血、出血而引起肺循环障碍，另外它也可直接引起心肌损害，如输液过多和过快，可加重呼吸、循环系统负荷，诱发呼吸衰竭和心力衰竭。⑤预防各种并发症，观察患者有无胸闷、气短、心悸、脉搏细速、面色苍白、四肢厥冷、排酱油色尿等呼衰、肾衰、循环衰竭的症状和体征，如出现上述症状及体征应立即报告医生，以便能及时给予相应治疗。

2．3 情志护理

患者因遭受意外伤害和剧烈的疼痛，常表现出焦虑不安，恐惧心理。对于前者，我们首先解除患者的痛苦，主动与患者交谈，了解其心理状态，做好耐心细致的解释工作，消除其紧张、焦虑、恐惧等不良心理反应。对于后者，需密切观察患肢疼痛以及肿胀情况。患肢若发生疼痛，可首先指导患者利用非药物方法来缓解疼痛，比如聊天、读书、听音乐等通过转移注意力来减轻疼痛，对于肿胀明显患者每日测量记录肢体围度[4]，对于感染伤口坚持每日换药，及时清除坏死组织，也能起到减轻疼痛的作用。而在换药时如出现疼痛加剧，可适量运用止痛药物，以增加病人对疼痛的耐受性。

2．4 饮食护理

饮食具有配合治疗的作用。蝮蛇咬伤并非只是一个简单的局部外伤，而是一个全身性的创伤，合理的高营养饮食，可以补充因损伤、应激反应而消耗的能量，从而降低体内的分解代谢。同时饮食要以清淡为主，多食新鲜蔬菜、水果，多饮糖水，以助利尿排毒，忌食荤腥发物及蒜、葱、酒等刺激性食物，保持大便通畅，防止蛇毒内结[5]。

2．5 预防宣教

外出时提高防范意识，避开丛林茂密、人迹罕至处，避开意外伤害的发生。指导自救、互救知识，在蝮蛇高发地区行走时，将裤口、袖口扎紧，衣领扣紧，尽可能不赤足。

3 讨 论

腹蛇咬伤是一种死亡率较高的急症。我们应当对患者的病情进行全面准确的评估，根据患者中毒的严重程度，个体差异以及心理状态，制订符合患者身心健康的护理计划，采取各种切实可行的措施，及时发现患者病情变化，积极预防、治疗各种并发症，使患者转危为安。同时加强预防宣教，也是促进患者减轻中毒症状、减少发病率的有效措施。

[1]覃公平 ．中国毒蛇学 [M]．2版 ．南宁：广西科学技术出版社，2001：549．

[2]中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组 ．毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准 [J]．中国中西医结合急救杂志，2002，9(1）：18．

[3]李连岁 ．中西医结合治疗毒蛇咬伤病人的护理 [J]．护理学杂志，2005，20（16）：49-51．

[4]朱萍．58例蝮蛇咬伤的护理体会 [J]．护理与康复，2006，5（1）：52-54．

[5]熊淑英 ．蛇伤外敷治疗蝮蛇伤患肢的观察与护理 [J]．蛇志，2004，16（4）：30-31．