卒中后抑郁“六郁”病机探析

黄初宜，翁宁榕

(福建中医药大学，福建 福州 350108)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，是卒中常见的并发证之一，是一种以情绪低落、自罪自责、睡眠紊乱等为主要表现的情感障碍性疾病[1]。中医认为，卒中后抑郁是一种由脑卒中导致的情志疾病，其应归属于“郁证”的范畴。但综观已有的文献报道，中医各家对该病病机的认识却存在一定差异。本文将主要从“六郁”角度探析卒中后抑郁的中医病机。

1 脑卒中生“六郁”

元代著名医家朱丹溪曾提出气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁等六郁病证，他说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”朱氏认为，人身气血，以流通为贵，气血不和，则易变生诸疾。而脑卒中患者，由于存在脑脉痹阻或血溢脑脉等情况，其体内的气血运行不畅，这就为诸“郁”的形成创造了条件。

1.1 气血怫郁为基本病机 中医认为，气机的升降，对于人体各部所需精微物质的转化输布至为重要，正如《素问·六微旨大论》中所云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”而血液在脉内的正常运行，主要依赖于两大方面的作用，一是气的推动、固摄、温煦和凉润作用；二是脉道自身的完整性和通畅程度。正常情况下，气能生血、行血、摄血，血能载气、能养气。卒中患者，由于头部存在气血怫郁，气机升降不畅等情况，日久可致全身气血运行失常，五脏六腑皆受其累，抑郁状态也随之形成。故气血怫郁是卒中后抑郁的基本病机。常诚[2]的研究认为，脑卒中后抑郁的发生,究其病位在脑，致病因素以血瘀为先为主。李霞等[3]的研究也发现,脑卒中证不论其在急性期、恢复期，还是后遗症期，瘀血是贯穿始终的病因。瘀血可由血郁导致，而瘀血一旦形成又有可能加重血郁。现代临床研究[4]表明,运用血府逐瘀汤等具有活血化瘀兼理气作用的方药治疗卒中后抑郁可取得较好的治疗效果。

1.2 湿、痰、食、热郁相兼为患

1.2.1 卒中之前已有“郁” 导致脑卒中发生的因素众多，患者在发生卒中之前,很可能在其体内已经有“郁”的情况存在。程峥青等[5]通过对不同中医证型缺血性脑卒中中经络患者的危险因素、临床特点及预后的研究，发现脑卒中的中医病因病机是本虚标实，标实主要有风、火、痰、湿、瘀，它们可以在短时间内形成，但祛除也较快；本虚主要责之气虚、阴虚，这一情况在短期内则难以改变。气虚易致气郁，气虚无力推动血行，阴虚可使脉道干燥，两者均易诱发血郁。由此推之，患者脑卒中之前，素体可能本已存在气血怫郁，而脑卒中的发生加重了这一状态，故而诱发抑郁。

1.2.2 卒中之后化生“郁” 赵献可《医贯·郁病论》云:“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，此六者相因为病者也”。

人体津液代谢，是一个复杂生理过程。气的异常运动变化，将影响到血和津液的循环代谢[6]。卒中后的患者,由于体内存在气机不畅，血脉瘀阻等情况，极易导致津液的输布排泄发生障碍，从而产生湿郁。

痰郁多由湿郁发展而来，湿郁遏阻气机，化火灼津为痰。痰郁形成之后，又可引起各种病变，如痰停经络时，可与瘀血互相搏结，导致筋脉失养，肢体麻木、屈伸不利，使脑卒中后遗症状呈进一步加重现象。金越等[7]的研究认为,卒中后抑郁的病因病机建立在脑卒中的基础上，而脑卒中患者，多禀痰湿偏盛，阻滞经络，痰阻气滞，易出现郁证。

气机郁滞，血行不畅，肝主疏泄功能失常，脾胃不能正常运化水谷，遂发食郁。久之人体内气血生化乏源，疾病开始向虚实夹杂方向转化。

热郁的形成与以上诸郁皆有关，不论湿郁、痰郁或是食郁，都有可能进一步加重患者体内“阳气怫郁”的状态，从而化生火热。因此在临床上，部分患者可表现出心烦、失眠等火热动扰心神之象。

2 多种因素诱发或加重“六郁”

临床上，患者多表现为多“郁”交错的状态，并且其体内所存之“郁”的种类和程度可因脑卒中时间长短、严重程度、治疗调护以及患者素体体质、饮食等情况的不同而有所差异。董岩等[8]的研究发现,在辽宁阜新地区脑卒中后抑郁患者的中医证型分布中，以痰瘀互阻型和气滞血瘀型所占比例最高。临床辨识诸“郁”，不妨根据《丹溪心法》所云辨之：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇阴寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，闷瞀，小便赤，脉沉数；血郁者，四肢无力，能食，便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，寸口脉紧盛者是也”。

3 结语

综上所述，卒中后抑郁的基本病机在于气血怫郁，贯穿病程始终，并会随着病情发展呈进行性加重。卒中后抑郁患者的临床表现之所以纷繁复杂，多由其体内之“郁”的种类和程度不同所致。临床治疗卒中后抑郁，应当注意对患者体内之“郁”的状况认真加以辨证，灵活处方用药，定收效满意。

[1]孙觊,马涤辉.卒中后抑郁的发病机制[J].吉林医学,2009,30(1):83-85.

[2]常诚.脑卒中后抑郁与抑郁症中医辨治异同的探讨[J].陕西中医,2009,30(2):184-185.

[3]李霞,窦逾常.活血化瘀是贯穿脑卒中治疗的主线[J].吉林中医药,2010,30(12):1044-1045.

[4]韩辉,杨文明,韩明向.加减血府逐瘀汤治疗脑卒中后抑郁症的随机对照临床研究[J].中药新药与临床药理,2010,21(1):86-88.

[5]程峥青,杜程昊,张云云,等.不同中医证型脑卒中患者的危险因素、临床特点和预后[J].中医杂志,2009,50(9):826-830.

[6]姜玉宝,鞠宝兆.浅论“百病生于气”[J].吉林中医药,2008,28(8):547-549.

[7]金越,张家齐.中西医结合治疗卒中后抑郁的疗效观察[J].吉林中医药,2008,28(4):273-274.

[8]董岩,杨波,宋景玲,等.脑卒中后抑郁患者中医证型与神经功能及精神心理学表现的关联[J].中国临床康复,2006,10(47):21-24.