ST段抬高心肌梗死患者诊疗状况及预后的单中心研究

张 波，黄榕翀，尹 达，张 妍，朱 皓，刘 俊，周旭晨

(大连医科大学 附属第一医院 心血管内科，辽宁 大连 116011)

及时有效地急诊再灌注治疗是降低急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)病死率并改善预后的关键。为了能进一步提高和规范中国急性心肌梗死诊治水平，2009年发布了中国急性STEMI临床路径。本研究前瞻性分析了大连地区单中心的174例STEMI患者，针对目前STEMI的诊疗现状以及临床路径执行情况进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续选择2009年6月1日～2010年6月1日期间发病并入住大连医科大学附属第一医院的急性STEMI患者174例。其中，男性患者占75.3%(n=131)，平均年龄(64.3±14.1)岁，其中≥65岁老年患者占53.4%(n=93)，体重指数(体重/身高2，BMI)(25.7±3.7) kg/m2。其中既往心绞痛病史患者占28.7%(n=50)，既往心肌梗死12.1%(n=21)，既往心力衰竭1.7%(n=3)，高血压病占56.9%(n=99)，糖尿病32.8%(n=57)，高脂血症29.3%(n=51)，肾功能不全病史4.0%(n=7)，冠心病家族史29.3%(n=51)，吸烟48.3%(n=84)。其中，发病时出现典型的胸痛症状者占75.3%(n=131)，发病时只有38.5%(n=67)的患者认为是心脏病，5.7%(n=10)认为是胃病，55.7%(n=97)认为是其他疾病或不知情。发病后急诊入院方式：急救车占47.7%，出租车占35.6%。中位“症状入门时间”105 min；其中，54%患者发病2 h内到达医院，70.1%患者发病3 h内到达医院。病例的入选标准：发病24 h内STEMI患者，符合STEMI指南诊断标准[1]。排除标准：疑诊STEMI，但不符合以上诊断标准；侵入性诊疗操作引起的冠状动脉血流中断引起的STEMI。

1.2 研究方法

本研究为前瞻性的观察研究，采用统一问卷，记录入选患者的入院情况、治疗过程及住院期间的不良事件。主要通过电话方式进行随访，应用统一的随访调查表在患者出院后的半年后进行随访(时间截止日期2010年11月30日)，直接询问患者或直系亲属，并记录用药及不良事件情况。

1.3 研究终点

主要终点为任何原因的死亡，包括心源性死亡和非心源性死亡；次要终点为其他心血管事件，包括再次心肌梗死、再发心绞痛、心力衰竭、因心脏事件再次住院等。

1.4 相关指标及不良事件的定义

1.4.1 高脂血症的定义为：既往有高脂血症病史且正在服用降脂药物的患者或符合2007年中国成人血脂异常防治指南的标准[2]，总胆固醇(TC)≥6.22 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14 mmol/L或甘油三酯(TG)≥2.26 mmol/L。

1.4.2 “肾功能不全”定义为：至少是肾功能不全失代偿期，即血清肌酐(Scr)≥178 μmol/L。

1.4.3 “症状入门时间”定义为：患者开始发病至到达医院急诊室的时间间隔。

1.4.4 “入门溶栓时间”定义为：患者到达医院与开始溶栓的时间间隔。

1.4.5 “入门球囊扩张时间”定义为：患者到达医院与开始球囊扩张的时间间隔。

1.4.6 心血管事件定义：再次心肌梗死(MI)：至少符合以下2条诊断标准：①新出现的胸痛；②症状出现12 h后肌酸肌酶(CK)，肌酸肌酶同工酶(CK-MB)升高至少为实验室正常上限的2倍，或肌钙蛋白再次升高达到心肌梗死(MI)的标准(根据当地的实验室正常值)；③ECG出现新的ST段抬高，新的Q波或新的T波倒置。再发心绞痛：有明确的心绞痛发作的临床特征，伴有心电图的缺血改变或需要抗缺血药物才能缓解相关症状，但未达到心肌梗死的诊断标准。心力衰竭：包括新发生的心衰和原有的心衰恶化。心衰的诊断：有肺水肿、静脉压升高、心源性休克等临床证据。严重心律失常：包括窦性停搏、室性心动过速(不包括加速性心室自主节律)、室颤、房颤、房室传导阻滞(包括二度和三度房室传导阻滞)和完全性的室内传导阻滞。卒中：持续24 h以上血管原因导致的局灶性神经功能丧失，同时有影像学卒中的证据。心血管死亡：①休克或心力衰竭导致的死亡；②MI的机械并发症导致的死亡如心脏破裂；③心律失常导致的心源性猝死；④任何与心血管介入或手术相关的死亡或猝死。

1.5 统计学方法

应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(Mean±SD)表示；非正态分布计量资料以中位数表示。计数资料以率和构成比表示，计数资料用卡方检验。多因素分析应用Logistic回归模型识别住院死亡的危险因素，进入多变量回归模型的相关因素包括：性别、年龄、BMI、症状入门时间、既往心绞痛史、心肌梗死史、心力衰竭史、卒中史、高血压、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、吸烟、冠心病家族史、梗死部位(前壁)、选择急诊再灌注治疗(溶栓或直接PCI)、住院期间发生心力衰竭。应用Cox模型进行多变量对生存的分析，多变量的因素除上述之外，还包括长期随访时的用药，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。P≤0.05为选入变量的标准，P≥0.1为剔除变量的标准，计算OR值及95%可信区间(CI)。P<0.05示差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 患者住院期间的特征

急诊入院后，前壁心肌梗死占62.1%(n=108)，下壁心肌梗死30.5%(n=53)，其他7.5%(n=13)。急诊再灌注治疗的患者占63.2%(n=110)。其中，直接PCI 59.2%(n=103)和溶栓治疗4.0%(n=7)。中位“入门溶栓时间”130 min，其中≤30 min占14.3%(n=1)；中位“入门球囊扩张时间”145 min，其中≤90 min占13.6%(n=14)。住院期间阿司匹林、氯吡格雷、他汀类和低分子肝素的应用较为普遍，分别为99.4%(n=173)、98.9%(n=172)、97.7%(n=170)和99.4%(n=173)；β受体阻滞剂的使用率为78.2%(n=136)，ACEI/ARB的使用率为70.1%(n=122)；中药的使用率28.2%(n=49)。

2.2 住院终点事件

住院期间发生再发心肌梗死1.1%(n=2)、心绞痛6.3%(n=11)、心力衰竭(Killip≥II级)27.6%(n=48)、严重心律失常22.4%(n=39)、出血5.7%(n=10)；住院期间患者死亡原因均为心血管死亡9.8%(n=17)。与死亡相关的单因素分析：①性别与病死率：男性病死率为6.1%(n=8)，女性为20.9%(n=9)，(P=0.005)。②年龄与病死率：≥65岁老年人病死率为18.3%(n=17)，<65岁青中年为0%(n=0)，(P<0.001)。多因素Binary logistic 回归分析显示年龄是STEMI患者住院死亡的独立危险因素(OR=1.181，95%CI 1.086～1.284，P<0.001)，而女性并不是独立的预测因素(OR=1.404，95%CI 0.375～5.258，P=0.614)。

2.3 随访情况

出院157例患者,其中1例失访，中位随访时间342.5 d。随访期间坚持服用阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ ARB分别为92.9%(n=145)、60.3%(n=94)、82.1%(n=128)、67.3%(n=105)和52.6%(n=82)。随访期间，再发心肌梗死、心绞痛、心力衰竭、脑卒中、出血、因心肌缺血再次血管重建、因心脏事件再次住院的发生率分别为5.1%(n=8)、23.7%(n=37)、14.1%(n=22)、2.6%(n=4)、1.9%(n=3)、3.2%(n=5)和12.2%(n=19)。其中，病死率为3.8%(n=6)，均为心血管死亡。Cox模型多变量生存分析示女性与年龄均不是随访期间死亡的独立预测因素(RR=1.736，95%CI 0.279～10.813，P=0.555； RR=1.074，95%CI 0.971～1.188，P=0.167)。

3 讨 论

目前，STEMI的治疗已经处在循证医学药物和急诊再灌注治疗尤其是直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的时代。本研究为单中心的前瞻性研究，反映了目前STEMI发病、治疗及病死率等预后方面的特点。

STEMI发病呈现年轻化的特点，平均年龄64岁，<65岁的青中年患者占到近乎一半(46.6%)。其易患因素依次是高血压、吸烟、糖尿病和高脂血症。进一步提示，大连地区地处北方沿海地区，高盐、高脂等生活方式导致多因素疾病的发病率越来越高，常多种疾病于一体。本研究发现只有53%的患者发病后2 h到达医院，而且有29.9%的患者在发病后3 h才到达医院。虽然目前尽早再灌注治疗可显著降低STEMI病死率并改善预后，但大量延迟就医的患者难以从中获益。研究表明，将症状归于心脏病是及时决定就医的独立预测因素[3]。发病时，只有38.5%的患者认为是心脏病，大多数的男性和女性并不认为自己患了心脏疾病，说明大连地区患者对此疾病的认知水平偏低，造成较多院前延迟，并且只有47.7%的患者选择急救车系统也是造成更多院前延迟的重要原因。由此，进一步说明重视及提高人群冠心病科普教育的重要性。

STEMI患者急诊再灌注治疗是减少终点事件的主要因素。本研究中，急诊再灌注治疗的患者占63.2%。其中主要是直接PCI治疗(59.2%)，选择直接PCI治疗的比例与韩国KAMIR研究(62.8%)及美国的GWTG-CAD研究(56.4%)相仿[4,5]。但是，在再灌注治疗实施方面，存在很多问题，中位“入门溶栓时间”130 min。其中，≤30 min占14.3%，远低于美国的GWTG-CAD研究，33.2%(中位时间，40 min)的水平；中位“入门球囊扩张时间”145 min，其中≤90 min只占13.6%，远低于美国的GWTG-CAD研究43.2%(中位时间，97 min)的水平[5]。提示，患者从就诊到再灌注治疗的间隔时间较长，远高于指南推荐的时间。原因可能有以下几个方面：①患者经济状况或对AMI的认知差；②医务人员态度保守；③医院各部门协调差，即临床路径需要进一步优化。住院期间，抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷)、抗凝药物(低分子肝素)以及调脂药(他汀类)的使用较为理想，而β受体阻滞剂(78.2%)及ACEI/ARB(70.1%)的使用较指南尚有一定差距。同时随访期间，除阿司匹林外，患者坚持服用氯吡格雷、他汀类、β受体阻滞剂、ACEI/ARB比例明显下降。

住院期间STEMI患者病死率为9.8%，与北京地区(9.1%)的研究结果相仿[6],但高于韩国KAMIR研究(4.7%)的水平[4]。单因素分析发现，女性和老年人是住院病死率增加的危险因素。但是，多因素分析发现，女性不是STEMI患者住院死亡的独立危险因素，女性与年龄均不是随访期间死亡的独立预测因素。因此，说明进一步重视及提高住院期间老年STEMI患者尤其是老年女性患者治疗水平的重要性。

总之，由单中心的研究发现，大连地区大众对冠心病尤其是AMI的认知差，STEMI发病后有较高的院前延迟，在再灌注治疗实施及循证医学药物治疗方面，尤其是出院后的药物治疗与指南仍存在一定差距。

参考文献：

[1] 中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员会. 急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29：710-725.

[2] 中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会.中国成人血脂异常防止指南[J].中华心血管杂志，2007，35：390-419.

[3] 宋莉，胡大一，杨进刚，等.北京市急性心肌梗死患者决定就医延迟的影响因素[J].中华内科杂志，2008，47(4)：284-287.

[4] Park JS, Kim YJ, Shin DG, et al. Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) Group. Gender differences in clinical features and in-hospital outcomes in ST-segment elevation acute myocardial infarction: from the Korean Acute Myocardial Infarction Registry (KAMIR) study[J].Clin Cardiol,2010,33:E1-E6.

[5] Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, et al.Get With the Guidelines Steering Committee and Investigators. Sex differences in medical care and early death after acute myocardial infarction[J]. Circulation, 2008,118: 2803-2810.

[6] 王朔仁，刘红旭，赵冬，等.北京地区1242例患者住院治疗状况调查[J].中华流行病学杂志，2008，27(11)：991-995.