异位妊娠25例分析

李 琴,陈月仙 (镇江市丹徒区宝堰社区卫生服务中心妇产科,江苏镇江212125)

异位妊娠是妇产科的常见急腹症,也是引起孕产妇死亡的主要原因之一,严重危及育龄妇女的健康和生命。近年来异位妊娠的发病率日益上升,随着异位妊娠的早期诊断和治疗水平的提高,异位妊娠孕妇的死亡率日益下降。因此早期诊断和治疗异位妊娠显得尤为重要,为了提高基层医院对异位妊娠的临床认识和诊治水平,对我科2000年6月至2011年5月确诊为异位妊娠的25例患者临床资料进行分析总结。

1 对象与方法

1.1 对象

本组25例患者均为我科2000年6月至2011年5月收治的异位妊娠患者,依据 《妇产科学》[1]标准临床诊断,术后病理明确诊断。患者年龄18～36岁,平均29岁;未婚5例,已婚20例。初孕6例,已孕、育者14例。其中有不孕史5例,有盆腔炎史及盆腔手术史6例,有剖宫产史5例,有异位妊娠手术史5例,有流产史16例,有阑尾炎手术史1例,有输卵管绝育术史2例,有宫颈糜烂者18例,放置宫内节育器16例。

1.2 临床表现

主要表现为腹痛、停经伴阴道不规则流血,肛门坠胀感;其中出现晕厥者6倒,无明显停经史3例,停经史不明显而阴道流血3例。查体:宫颈举痛、附件区压痛或附件可及包块、移动性浊音阳性、腹膜刺激征阳性等。

1.3 辅助检查

阴道B超显示宫旁混合性包块23例,其中包块内见有孕囊样或卵黄囊样结构18例,见有胚芽或胎心5例,显示盆腔有游离液体18。尿妊娠试验阳性20例,弱阳性5例,血HCG检查25例,均大于正常值。阴道后穹隆穿刺18例,抽出不凝血12例,行右下腹穿刺6例,均抽出不凝血。

1.4 治疗方法

25例患者均行传统开腹手术,手术方式为患侧输卵管切除12例,患侧输卵管切除加对侧输卵管切除或结扎4例,患侧附件切除4例,保守性手术5例。木后予抗生素预防感染及支持治疗。

2 结 果

25例患者中,输卵管妊娠20例,卵巢妊娠4例,腹腔妊娠l例。术中发现23例盆腔炎症性粘连,患侧输卵管周围粘连、扭曲。所有手术患者均经病理证实为异位妊娠。术后均未出现并发症,痊愈出院,手术切口甲级愈合,恢复良好。住院时间8～12d,平均10d。

3 讨 论

3.1 异位妊娠的相关因素分析

3.1.1 宫腔操作史 宫腔操作易损伤子宫内膜,术后出血导致宫颈黏液栓消失,如果同时机体抵抗力下降,易使致病菌入侵,引起上行感染,子宫内膜和输卵管黏膜最先受累,造成输卵管炎症、黏连、瘢痕、狭窄等。宫腔操作中由于部分患者子宫发生强直性收缩,将混有子宫内膜碎片的血液挤压入腹腔导致子宫内膜异位症。异位的子宫内膜对受精卵起某些趋化作用,诱使异位妊娠发生。

3.1.2 盆腔炎 上行感染导致输卵管内膜炎,使输卵管黏膜肿胀,间质充血、水肿;重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落,引起输卵管黏膜黏连;严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕;轻者管腔未完全堵塞,但黏膜皱褶发生黏连使管腔变窄,或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行,中途受阻而在该处着床造成异位妊娠[2]。

3.1.3 盆腹腔手术史 输卵管手术后再通的输卵管腔迂曲、狭窄,仅可允许精子通过,受精卵运行不畅,故而发生异位妊娠。而多种盆腹腔手术均可引起黏连,改变了输卵管的解剖和生理功能而导致孕卵游走异常,形成异位妊娠[3]。

3.1.4 其他因素 高龄孕妇、过早性交、多次妊娠、子宫内膜异位症、吸烟等亦与异位妊娠有关。

3.2 异位妊娠的诊断

①血β-HCG水平的测定:血浆β-HCG水平在48h内倍增小于50%,往往提示异常妊娠,但是这并不能鉴别是异位妊娠还是流产。HCG在诊断异位妊娠方面有其重要的作用但也有局限性。只有在妊娠早期测量血β-HCG倍增水平才有其诊断意义,但是因为其具有假阳性和假阴性,单独使用血β-HCG测量无法确诊异位妊娠。②超声:超声诊断异位妊娠有很高的准确性,尤其是阴道超声对于早期诊断异位妊娠的价值更大。当然,目前超声无法做到确诊异位妊娠,但是随着超声技术的发展,超声诊断异位妊娠的准确性越来越高,并且对于特殊部位的异位妊娠如子宫肌壁内妊娠,通过三维超声成像亦可以做到很高的诊断正确性。③腹腔镜:腹腔镜是诊断异位妊娠的金标准。但随着多种非创伤性诊断方法的出现,以及其不断提高的敏感性和特异性,腹腔镜由于有创性,价格昂贵等缺点逐渐从诊断价值转为治疗方面的价值。④诊断性刮宫:在对流产和异位妊娠的鉴别诊断方面具有重要价值。目前最佳的诊断方案是HCG+超声[4]。

3.3 异位妊娠的治疗

①药物治疗:药物治疗的种类包括氨甲喋呤、米非司酮、前列腺素类、放线菌素D、高渗萄萄糖、氯化钾等,其中以氨甲喋呤的应用最为广泛。血β-HCG作为反映滋养细胞活性的指标,临床上通过连续动态监测来观察胚胎绒毛的侵蚀能力。在药物治疗过程中血β-HCG持续升高则异位孕囊有破裂倾向,应及时手术治疗,对于无生育要求的患者可同时行对侧输卵管结扎术,以降低再次异位妊娠的发生率。②手术治疗:手术治疗的入路有剖腹手术和腹腔镜手术两种;手术方式有根治性方式和保守性方式两种。根治性术式包括输卵管切除术和输卵管卵巢切除术。保守性术式包括伞端妊娠产物排出术、壶腹部妊娠线性切开术及峡部妊娠节段性切除术。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最为多见,故最常用的保守性术式为输卵管线性切开术。手术治疗与药物治疗相比有如下特点:手术治疗可进一步明确诊断;对重危病人治疗有效、快;手术治疗可同时探查内生殖器情况。腹腔镜手术尽管优点较多,但价格昂贵,技术要求高,不易在基层医院开展。

综上所述:对于异位妊娠患者,基层医院采用HCG+超声的诊断组合,早期诊断,行经典剖腹手术,可取得满意疗效。

[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版杜,2004:110.

[2]Hoof K.Pelvic inflammatory disease[J].Ther Umsch,2007,64(7):365-368.

[3]王云超,师文芳,王卫华.输卵管结扎术后异位妊娠201例[J].中原医刊,2007,34(4):68-69.

[4]Gracia R,Barnhart K.Diagnosing ectopic pregnancy:decision analysis comparing six strategies[J].T he Am College of Obstet and Gynecol,2001,97(3):464-470.