弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折

王德超，李 奎，崔 冰，宁 宇，程 峰，魏新军，吴广良，张云飞

经验交流

弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折

王德超，李 奎，崔 冰，宁 宇，程 峰，魏新军，吴广良，张云飞

【摘要】目的观察弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的疗效。方法 股骨干骨折患儿47例，其中男25例，女22例；年龄6～14岁，平均9岁。均采用复位后钛制弹性髓内钉固定。结果 所有患儿获得随访5～15个月，平均9个月。根据Flynn标准，结果均为优。无神经损伤、骨折延迟愈合、骨骺损伤发生，未见畸形愈合及需要再次手术的病例。3例患肢短缩0.4～0.7 cm，不影响正常活动。2例钉道处皮肤出现“激惹”现象。结论弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折并发症少，临床效果满意。

【关键词】股骨骨折；骨折固定术，髓内；骨螺丝；儿童

在儿童创伤中，股骨干骨折较为多见。对于6～14岁的儿童股骨干骨折患者而言，何种治疗方法能够获得最佳的临床效果，历来争议颇多[1]。传统的治疗方法包括皮牵引、骨牵引、切开复位钢板内固定、Ender钉固定、外固定架固定等。牵引存在固定时间长、不能早期活动的缺点；钢板内固定创伤大，需行二次手术，因而限制了其在儿童股骨干骨折中的广泛应用[2]；Ender钉缺乏弹性，易穿透骨皮质[3]；外固定架固定易发生针眼感染[4]。弹性髓内钉的应用使儿童股骨干骨折患者术后早期即可进行活动，缩短了住院时间，有助于患儿的功能恢复[5]。本院自2007年2月至2010年3月采用弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折47例，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者47例，男25例，女22例，年龄6～14岁，平均9岁。股骨干骨折位于左侧21例，右侧24例，双侧2例；横形骨折16例，短斜形骨折17例，螺旋形骨折9例，粉碎性骨折5例；股骨干中上1/3骨折17例，中段骨折30例。均为闭合性新鲜骨折。

1.2 手术方法

全麻或腰-硬联合麻醉，仰卧位，常规消毒铺巾，股骨内外髁上分别作一小切口，用弯钳分离至骨膜，C型臂X线机透视距骺板上1.5～2 cm处与骨质成45°角钻透骨皮质。根据髓腔最狭窄部直径选择髓内钉，髓内钉直径为其1/3。将弹性钉弯成弧形，弧度为骨髓腔的3倍，弧的顶点位于骨折线水平。通过髓内钉把持器插入第1根钉至骨折线水平，C型臂X线机透视牵引复位后继续进针，适当敲击，逐渐打入髓内钉。钉头插入股骨大转子的松质骨内；同理再插入第2根钉，钉头与第1根钉处于同一水平上，并指向股骨颈，C型臂X线机透视确定骨折端对位情况和髓内钉位置，满意后将钉折弯、剪断，保留约1.0 cm残端，埋于皮下。对确实难以进行闭合复位的患儿进行小切口协助复位。支具固定3～4周。X线片示骨折愈合后逐步负重行走。6～12个月骨折愈合后拔除髓内钉。

2 结果

所有患儿获得随访5～15个月，平均9个月，根据Flynn髓内针固定股骨骨折的评分标准[6]，本组47例患者结果均为优。骨折全部愈合，未出现感染、神经损伤、骨骺损伤、骨不连、膝关节僵硬、成角旋转畸形、跛行等并发症。3例患肢短缩0.4～0.7 cm，不影响正常活动。2例钉道处皮肤出现“激惹”现象。

术后6～12个月拔除髓内钉，无断钉及再次骨折发生。典型病例见图1。

图1 弹性髓内钉治疗双侧股骨干骨折X线片（女性，10岁）

3 讨论

3.1 弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的优势

（1）弹性髓内钉固定属微创操作。闭合复位对患儿周围组织损伤小，康复快，住院时间缩短，并发症少，对患儿和家属心理影响小[7-8]。此外，对难以闭合复位的患儿采取小切口协助复位，创伤也很小。池雷霆等[9]的对比研究结果显示，与钢板内固定相比，弹性髓内钉固定能够有效保护儿童股骨干骨折愈合的内环境，允许骨折端的轻微活动，骨折愈合速度快。

（2）以股骨远端骨骺板近侧1.5～2cm处为进针点，逆骺板操作可避免髓内钉在插入髓腔时可能造成的骨骺损伤。本组47例患儿随访中均未发现股骨粗隆骨骺和股骨髁骨骺阻滞的情况。

（3）弹性固定，应力遮挡小，可在术后早期进行功能锻炼。

（4）取出髓内钉简单，利用小切口即可拔出。

3.2 弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的适应证

（1）4～14岁为宜，5～10岁为最佳[10]，肥胖患儿年龄略减，消瘦儿童则可适当放宽。

（2）适用于股骨干的横形、短斜形、短螺旋形骨折。长斜形骨折不能控制纵向移位，因而不宜使用；有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不建议使用[11]。本组中5例为碎骨块较小的粉碎性股骨干骨折，骨折愈合未受影响。

（3）适用于股骨干中上段或中段骨折，而接近股骨大转子或股骨髁的骨折不宜使用[12]。

3.3 弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折的操作要点

（1）选择合适的弹力髓内钉直径。髓内钉的直径应为股骨干髓腔最狭窄部位2/5，一般来说，5～9岁使用直径为2.5 mm的髓内钉，9岁以上使用直径为3 mm的髓内钉。

（2）正确预弯弹性髓内钉，争取使预弯顶点位于骨折部位，弧度为骨髓腔的3倍。

（3）进针点位于骺板上1.5～2.0 cm，在C型臂X线机透视下进针，以免损伤骨骺。

（4）出现“滞钉”不能前进时，应稍退钉略作旋转再前进，以免穿透皮质引发骨折。

（5）如遇闭合复位困难，不可长时间粗暴复位和反复透视，以免软组织遭到严重挫裂而不利于骨折愈合；同时避免放射线损伤医患双方。本组有5例出现闭合复位困难，于外侧行小切口复位，髓内钉顺利通过骨折端，术中出血少，损伤小，均未输血。

3.4 弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折术后并发症

（1）钉道处皮肤“激惹”现象。为钉尾过长所致，钉尾刺激软组织，易引起皮肤破损、感染、疼痛，影响膝关节活动。本组发生2例钉道处皮肤“激惹”现象，均因钉尾过长所致。故髓内钉尾端置骨外长度应为1～1.5 cm左右，稍微折弯，以避免髓内钉向髓腔内滑脱，同时也便于骨折愈合后取出髓内钉。

（2）术后再移位。与骨折不稳定、弹性钉过细有关。对于不稳定的骨折，可加用外固定，如石膏、支具、皮牵引等。

（3）畸形愈合，包括内外翻成角、前后成角、旋转畸形愈合。预防畸形发生的最好方法是复位时争取良好的对位对线，术后采用外固定。

（4）肢体不等长。本组发生3例，虽对行走无影响，但应引起重视，特别对分离移位、粉碎性骨折或斜形骨折患者更应注意，这也说明髓内钉控制轴向移位的能力较弱。

（5）取出髓内钉后引起再骨折。本组未发生该现象。

总之，弹性随内钉固定6～14岁的股骨干骨折特别是中段横行骨折安全可靠，效果满意。但应注意手术技巧，预防相关并发症的发生。

参考文献

[1]Ramseier LE,Janicki JA,Weir S,et al.Femoral fractures in adolescents:a comparison of four methods of fixation[J].J Bone Joint Surg Am,2010,92(5):1122-1129.

[2]Flynn JM,Skaggs DL,Sponseller PD,et al.The surgical management of pediatric fractures of the lower extremity[J]. Instr Course Lect,2003,52:647-659.

[3]蔡奇勋,张菁,陈廷.弹性髓内钉在儿童股骨干骨折中的应用[J].实用儿科临床杂志,2007,22(4):317-318.

[4] Wilson NC,Stott NS.Paediatric femoral fractures:factors influencing length of stay and readmission rate[J].Injury, 2007,38(8):931-936.

[5]Hertlein H,Aidelsburger P,Huber A,et al.Unstable pediatric femoral and forearm shaft fractures:comparison between conservative treatment and stable intramedullary nailing[J]. Zentralbl Chir,2000,125(9):756-762.

[6]Flynn JM,Hresko T,Reynolds RA,et al.Titanium elastic nails for pediatric femur fractures:a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop,2001,21(1):4-8.

[7]Simanovsky N,Porat S,Simanovsky N,et al.Close reduction and intramedullary flexible titanium nails fixation of femoral shaft fractures in children under 5 years of age[J].J Pediatr Orthop B,2006,15(4):293-297.

[8] Sink EL,Gralla J,Repine M.Complications of pediatric femur fractures treated with titanium elastic nails: a comparison of fracture types[J].J Pediatr Orthop,2005,25 (5):577-580.

[9]池雷霆,李程,李智,等.弹性髓内钉与钢板螺钉治疗儿童股骨干的对比研究[J].中华创伤杂志,2009,25(8):709-712.

[10]李天友,马瑞雪.弹性髓内针治疗儿童股骨干骨折现状[J].国际骨科学杂志,2007,28(2):104-105,110.

[11]Pombo MW,Shilt JS.The definition and treatment of pediatric subtrochanteric femur fractures with titanium elastic nails[J].J Pediatr Orthop,2006,26(3):364-370.

[12]Anglen JO,Choi L.Treatment options in pediatric femoral shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2005,19(10):724-733.

（本文编辑 白朝晖）

E-mail：wangdechao20@126.com

中图分类号：R683.42，R687.33

文献标识码：B

文章编号：1674-666X(2011)01-0065-03

收稿日期：（2011-01-15；修回日期：2011-02-28）

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.012

作者单位：462300漯河医学高等专科学校第二附属医院骨五科