PICC导管尖端位于上腔静脉上段与中下段在肿瘤患者中的效果比较

欧婷婷 郭飞容 陈艺璇

经外周静脉插管的中心静脉导管(PICC)是由周围静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其尖端位于上腔静脉内的深静脉导管植入技术，临床上广泛用于需要长期静脉输液、静脉高营养、反复输入血制品等患者。肿瘤患者需要通过静脉输入各种化疗药物等刺激性强的液体，并且治疗时间一般较长，因此，建立畅通并且能长期留置的静脉通路对于肿瘤患者来说至关重要。PICC使药物直接进入上腔静脉，避免了刺激性药物对组织及血管的损害，减少了静脉炎的发生，又能长期留置。因此在临床上越来越广泛的应用于肿瘤患者的治疗［1，2］。临床上PICC操作中常会遇到穿刺失败、送管困难、导管异位等问题，其中最主要的是导管异位［3，4］。导管异位导致各种不同并发症发生率的增加，如:脱管、堵管、静脉炎、深静脉血栓，从而导致留置时间短等［5，6］。因此导管异位一般在条件允许的情况下都需要重新调整尖端位置。导管尖端的理想位置是处于上腔静脉的中下段，靠近上腔静脉与右心房交界处［7，8］。在临床上也常遇到导管尖端位于上腔静脉的上段，又不归属于导管异位。这种情况是否对肿瘤患者PICC置管并发症的发生率及留置时间产生影响，是否需要调整导管尖端位置，目前没有一个统一的结论。本篇文章就我院305例肿瘤患者导管尖端位于上腔静脉上段与中下段的临床效果进行比较研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年10月至2010年6月在我院行PICC的肿瘤患者305例，其中，男186例，女119例，年龄12～88岁。定位参考标准(行DR定位［9］):T5以上为上腔静脉上段，T6以下未进入右心房或右心室为上腔静脉中下段处(T6～T8)，T8以下为进入心房。置管患者中导管尖端位置位于上腔静脉上段的患者有53例，位于上腔静脉中下段处的有252例。

1.2 置管方法 PICC导管均为美国BD公司生产的5fr的导管。置管由PICC专职护士进行操作。置管前对患者及家属行术前谈话并签署知情同意书。置管首选双上肢肘部贵要静脉，再依次选正中静脉及头静脉。置管时患者取平卧位，手臂外展与躯干呈90°角，采用“一字型”外测量法确定穿刺部位到上腔静脉的长度。置管后常规进行胸正位DR检查，并对患者及家属做好健康教育，同时在PICC护理单上记录穿刺日期、时间、部位、导管置入长度、导管尖端位置、局部情况、患者主诉及所用药物情况、留置时间等。

1.3 资料收集与统计分析 静脉炎评价指标采用WHO对静脉炎的分级标准。两组资料均由执行护士和责任护士每天对患者PICC导管使用情况进行观察并记录，数据收集包括一般资料(姓名、年龄、性别)，置管时间，导管尖端位置，拔管原因，置管期间的并发症(包括导管堵塞、导管脱出、静脉炎、深静脉血栓)及留置时间等，将两组资料进行统计学分析。

2 结果

2.1 两组临床效果比较

表1 两组PICC导管尖端位置不同并发症比较(例，%)

2.2 留置时间观察

表2 两组留置时间观察

3 讨论

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，使导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管置入术。肿瘤患者化疗药物对周围血管有强烈的刺激性，一旦出现渗漏，可引起组织溃疡、坏死，且一般要行多个周期的化学药物治疗，持续时间长。PICC因其可将药物直接输注在血流速度快、血流量大的中心静脉，保护外周血管，且带管时间长，所以它在肿瘤治疗中有广泛的应用价值。

合适的导管尖端位置对PICC导管的正常应用具有重要作用，它可以有效地减少血栓、静脉炎等并发症的发生。导管尖端位置建议是处于上腔静脉的中下段处，靠近上腔静脉与右心房交界处。而我们在临床操作中也常出现导管位置过浅(位于上腔静脉的上段，T4～5)的情况，是否需要调整没有公论，本篇对此进行比较研究，结果表明:导管尖端处于上腔静脉的上段，留置时间比中下段的短，且静脉炎、堵管、深静脉血栓等并发症发生率高。因此，我们不建议导管尖端位于上腔静脉的上段。本文结果提示导管尖端位置处于上腔静脉的上段，留置时间比较短，并发症多，我们认为和以下因素有关:导管尖端位置处于上腔静脉上段，导管末端不易和上腔静脉管壁平行，这点我们从置管后胸片上得到证实。当导管末端不和上腔静脉管壁平行时，在肢体活动时易与上腔静脉壁发生摩擦，且输入的化疗药物会直接冲击血管壁，加大化疗药物对血管壁的刺激从而增加血栓和静脉炎的发生;而导管尖端位置处于上腔静脉的中下段处，导管末端垂直，与上腔静脉管壁平行，输入的化疗药物不会直接冲击血管壁，避免了和血管壁的直接接触，减少了血管内膜的损伤，且导管末端靠近心房，输注的液体可以被很快地稀释，大大地降低上述并发症的发生。

本文结果表明，PICC导管尖端处于上腔静脉的上段处，无论在留置时间，还是并发症的发生率上都与导管尖端处于上腔静脉的中下段处有较大的差距，所以我们认为PICC导管尖端位置位于上腔静脉的中下段处对患者更有益。

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