复杂髋臼骨折的手术治疗

刘枚华 高金亮 张林楠 董建文

复杂髋臼骨折的手术治疗

刘枚华 高金亮 张林楠 董建文

目的探讨提高髋臼骨折复位质量的手术方法。方法自2005年3月至2010年3月，共手术治疗移位的复杂髋臼骨折26例，选择Kocher-langenbeck切口6例，髂腹股沟切口4例，扩大的髂股切口3例，前后联合切口13例。结果根据Matta提出的复位标准，本组解剖复位19例，良3例，差4例，复位优良率为84.6%（22/26）；根据HHS（Harris hip score）疗效标准，所有26例中解剖复位组疗效优良率为84.2%(16/19)，复位差组优良率为25%(1/4)。结论髋臼骨折的复位质量是决定手术疗效的关键，把握手术时机、正确选择切口、注意复位顺序、正确放置钢板并置入螺钉，是提高复位质量的关键。

髋臼骨折内固定复位

髋臼骨折发生率相对较低（3/10万）[1]，但骨折的机制和类型复杂，手术入路多样，复位困难，内固定要求高，影响术后效果的因素较多，是创伤骨科面临的难题。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

自2005年3月至2010年3月，共手术治疗复杂髋臼骨折26例。本组女17例，男9例；年龄19～53岁，平均36岁。交通伤17例，砸伤1例，坠落伤6例，摔伤2例；合并髋关节后脱位9例，中央型脱位6例；合并失血性休克3例，血气胸2例，骶骨骨折3例，四肢骨折11例，脊柱骨折2例，脑外伤2例，膀胱及尿道损伤2例，腹腔闭合性损伤8例。伤后3周内手术者21例，超过3周手术者5例，其中1例伤后7周手术。

1．2手术指征

本组患者采用唐天驷等[2]的手术指征:①骨折移位超过3 mm；②合并股骨头脱位或半脱位；③关节内游离骨块；④后壁缺损超过40%；⑤移位骨折累及臼顶（Matta顶弧角标准）；⑥无骨质疏松。

1.3 切口选择

我们根据前后柱理论将骨折简单分为前柱骨折、后柱骨折和双柱骨折，以指导手术入路的选择。横断骨折5例中，采用髂腹股沟切口4例，扩大的髂股切口1例；属于后柱骨折的后柱+后壁骨折和横断+后壁骨折9例中，选用Kocher-Langenbeck切口6例，其余3例采用扩大的髂股切口；属于双柱骨折的其他患者，采用扩大的髂股切口2例，采用前后联合切口13例。

1.4 手术方法

根据骨折情况的不同，选择不同的手术切口，髂腹股沟切口采用平卧位，Kocher-Langenbeck切口采俯卧位，扩大的髂股切口采用侧卧位，前后联合切口采用侧卧位，可向前或向后倾斜（即“漂浮”体位）[3]。术中注意保护血管和神经，Kocher-Langenbeck切口多需显露坐骨神经，髂腹股沟切口注意保护股静脉，防止血栓形成，注意保护闭孔动脉（闭膜管段），防止术中出血，必要时可结扎此动脉。术中采用骨盆骨折的复位器械和技术，采用钢板和螺钉内固定。

1．5术后锻炼和随访

术后卧床2周，并行股四头肌缩伸和伤侧踝关节屈伸功能锻炼。3周后开始在床上主动或被动地伸屈髋关节、膝关节和踝关节；6周后扶双拐下地活动。本组患者随访时间为1～4年（平均16个月）。

2 结果

按Matta[4]的复位标准，将复位分为解剖复位（移位小于1 mm）、良（移位1～3 mm），差（移位超过3 mm）。本组中解剖复位19例，良3例，差4例，复位优良率84.6%（22/26）（表1）。根据HHS（Harris hip score）标准[5]进行临床评价，本组功能优16例，良2例，可3例，差5例，优良率69.2%（18/26）。本组解剖复位的19例患者中，功能优良率84.2%（16/19）；复位良好的3例中，功能优良率33.3%（1/3）；复位差的4例中，功能优良率为25%（1/4）（表2）。

表1 各型骨折的复位情况Table 1Reduction quality of associated acetabular fractures

表2 功能评价结果Table 2Results of clinical assessment

3 讨论

对有移位的髋臼骨折行切开复位内固定，是最理想的治疗方法，准确复位是提高手术效果的关键。从本组可看出，解剖复位的患者的临床评价优良率为84.2%（16/19），复位差的患者的优良率仅为25%（1/4）。Murphy等[6]报告了180例的随诊结果，认为髋臼骨折术中复位不佳和年龄过长是术后功能恢复差的主要原因。

3.1 术前准备

髋臼骨折为骨盆骨折的一部分，易合并内出血，术前要积极抗休克，抢救生命，正确判断出血的部位及性质，目前多主张在治疗中急诊进行动脉内数字减法血管造影（IADSA），并行选择性髂内动脉栓塞术，是针对骨盆骨折引起的盆腔内具有丰富侧支循环的小动脉出血有效的诊断和治疗方法。

除常规手术准备外，对新鲜骨折患者，入院后均行胫骨结节骨牵引，争取在24 h内复位。对于那些复位失败而全身情况允许者，应行急诊手术治疗。

3.2 把握手术时机

对未合并其他部位损伤且全身情况较好的患者，可在伤后2～6 d进行手术。而多发伤患者在解除生命危险的基础上，伤后6～10 d为切开复位的有利时机[7]。当遇到下列情况时，需考虑急诊手术：伴有不能闭合复位的髋脱位、进行性神经损害、合并重要血管损伤以及开放性骨折。髋臼骨折合并坐骨神经损伤约占髋臼骨折总数的10%～33%，李连欣等[8]报道髋臼骨折合并坐骨神经损伤54例，认为应早期手术行骨折复位和固定，并对坐骨神经进行探查，必要时行松解减压或束膜吻合术，可获较好疗效。

3．3正确选择手术切口

髋关节手术切口主要有：①Kocher-Langenbeck入路；②髂股入路；③髂腹股沟入路；④联合入路。其他还有一些改良的、扩展的入路，扩大了显露范围。前柱骨折，前壁骨折，前柱＋前壁骨折，大部分横断骨折，前柱骨折+后半横形骨折及前柱移位明显的“T”形骨折，可首选髂腹股沟切口。后壁骨折，后柱骨折，后壁+后柱骨折，横断+后壁骨折，可选用Kocher-langenbeck切口。双柱骨折，“T”形骨折，前柱+后半横形骨折，横断+后壁骨折，可选前后双切口联合入路或扩大的髂股入路。陈旧性骨折除前柱、前壁骨折，后柱、后壁骨折外，常选择前后联合入路。3．4复位及固定顺序

术中复位的顺序目前尚存争议。Thossart[9]通过对比研究发现，前柱对骨盆环稳定性的贡献是后柱的2.5倍，提示前柱牢固的重要性。我们认为，先复位前柱，一旦前柱达到解剖复位，后柱复位时就有了依靠。当然，若后柱骨折块较大，且移位明显，可先复位后柱，并暂时固定，待前柱复位后再牢固固定后柱。

髋臼骨折合并骨盆骨折，尤其是骶髂关节脱位或骶骨骨折时，要先牵引骶髂关节复位，然后固定髋臼骨折再固定骶髂关节，以避免由于其他部位复位不佳而影响髋臼复位。本组1例髋臼骨折合并对侧纵向剪切型骨盆骨折患者，我们先固定耻骨联合，但由于未能解剖复位，以至于影响了髋臼复位。本组另外2例髋臼横断骨折合并同侧骶髂关节脱位患者，我们先固定髋臼，应用术中牵引，使向上脱位的骶髂关节复位，再固定骶髂关节，取得了很好的效果。

对髋臼骨折合并股骨骨折患者（浮动髋），手术时应同时行股骨的固定，固定方式主要有动力髋关节螺钉、中空拉力螺钉、髓内钉和钢板等。

陈旧性髋臼骨折中涉及双柱的骨折，往往需要前后联合切口，将前后柱的瘢痕组织和骨痂清除后，再进行复位和固定，通常复位较困难，术后效果差。

3．5固定技术

复杂髋臼骨折极不稳定，固定必须牢固可靠。固定材料通常选用重建钢板加螺钉。

髋臼顶部粉碎分离骨折，可选4～6孔重建钢板，环扎钢丝多适合暂时固定，适用于骨折线延伸到坐骨大切迹的骨折，包括部分后柱、横形及双柱骨折，然后用钢板和螺钉固定。

3.6 术中注意事项

术中防止坐骨神经损伤，尤其是采用Kocher-Langenbeck切口时。髂腹股沟切口可致股神经损伤。术中还要避免损伤闭孔动脉。

3.7 术后功能锻炼

术后卧床2周，并行股四头肌缩伸和伤侧踝关节屈伸功能锻炼。早期采用CPM机进行持续被动的关节功能练习，以利髋臼骨折的修复和关节面模造，减少骨性关节炎发生。3周后开始在床上主动或被动地伸屈髋关节、膝关节和踝关节。6周后可扶双拐下地活动。

3.8 术后并发症的预防

术后并发症主要有深静脉血栓、异位骨化、缺血坏死和创伤性关节炎，肺动脉栓塞少见。

缺血坏死和创伤性关节炎是复位不佳的必然结果，许多学者认为髋臼骨折后导致的创伤性关节炎，是髋臼骨折的持续移位造成的[10-14]，髋臼骨折复位越接近解剖复位，创伤性关节炎的发生率就越低。

深部血肿和异位骨化都与手术有关，关键在于尽量减少手术创伤，要少剥离，缩短显露时间，我们认为联合切口符合这一要求。髋臼骨折术后异位骨化的发生率为3%～69%，目前通常选择抗炎镇痛类药物进行预防。

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Surgical Treatment of Associated Acetabular Fractures

ObjectiveTo explore the surgical methods for improving reduction quality of associated acetabular fractures. MethodsFrom March 2005 to March 2010,26 cases with of associated displaced acetabular fractures were operated. Surgical types were as follows:6 were operated with Kocher-langenbeck incision,4 with ilio-inguinal incision,3 with extended ilio-femoral incision,13 with combing posterior-anterior incision.ResultsAccording to Matta's reduction grade, the results were excellent in 19 cases,good in 3cases and poor in 4 cases,with choiceness rate of 84.6%（22/26）.According to HHS(Harris hip score),the choiceness rate was 84.2%(16/19)in the anatomical reduction group,and 25%(1/4)in the poor group.ConclusionThe reduction quality is the key factor to the recovery of acetabular surgery.Suitable operative moment,proper incision,attention to reduction order as well as exactly implantation of the plate and screws are crucial for a high reduction quality.

Acetabular fracture;Internal fixation;Reduction

R683.42

A

1673－0364（2011）03－0165－03

LIU Meihua,GAO Jinliang,ZHANG Linnan,DONG Jianwen.
Department of Orthopaedics,The Second Affiliated Hospital of Shandong University of TCM,Jinan 250001,China. Corresponding author：DONG Jianwen(E-mail:dongjianwen2006@sina.com).

2011年3月14日，

2011年3月30日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2011.03.013

250001山东省济南市山东中医药大学第二附属医院骨科。

董建文（E－mail：dongjianwen2006@sina.com）。