肺结核咯血70例治疗体会

2011-03-22 07:22戴淑敏郑雪琴
中国医药科学 2011年8期
关键词:静点血块后叶素

戴淑敏 郑雪琴

(新疆维吾尔自治区和田地区人民医院,新疆和田848000)

收集笔者所在医院2000~2005年间住院治疗70例肺结核咯血患者资料,并进行综合治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

70例患者均为维吾尔族,其中男38例,女32例,年龄16~83岁,农民39例,工人12例,城镇居民16例。

1.2 临床症状

咳嗽伴咯血70例,1d咯血量为100~500mL者45例,1d咯血量为500mL以上者25例,伴有结核中毒症状者65例,合并慢支肺内感染者28例。

1.3 辅助检查

X线胸片:浸润性肺结核16例,纤维空洞性肺结核54例,痰涂片抗酸杆菌阳性者55例,血沉快者62例。

2 咯血的治疗

2.1 镇静剂的应用

消除患者紧张情绪,安定5~10mg口服或肌注,氯丙嗪10~15mg肌注,每日2次,必要时4~6h 1次,普鲁卡因50~100mg加入5%葡萄糖液250mL静点,每日2次。

2.2 镇咳药应用

有剧烈咳嗽者,给复方甘草合剂10~15mL口服,每日3~4次,可待因30mg口服或肌注。

2.3 止血药应用

咯血量小者,用止血敏、安络血、维生素K及云南白药等,可单独使用,也可联合使用;咯血较多者,选用立止血1KU肌注或静推,每天1~4次,6-氨基乙酸4.0g静推,每日2次。

2.4 血管扩张药应用

中、大量咯血者,立即注射山莨菪碱10mg,每6小时 1次或10~20mg加入5%葡萄糖液250mL静点,每日1次,垂体后叶素10u加入20~40mL生理盐水或25%~5%葡萄糖液中,反复咯血者6~8h重复一次,咯血稍停,用该药10~20u加入5%葡萄糖液500mL静点。酚妥拉明10~20mg加入5%葡萄糖液250~500mL静点,大咯血者用5~10mg加入5%葡萄糖液20mL缓慢静推。顽固性大咯血者,垂体后叶素与酚妥拉明联合使用,对不能用垂体后叶素的患者可改用普鲁卡因。

2.5 激素类药应用

地塞米松5mg加入5%葡萄糖液20mL静推,每日2次,连用5d,氢化可的松100~200mg加入5%葡萄糖液250mL静点。

2.6 其他治疗

除上述药物止血外,可用支气管镜确定出血部位,用球囊填塞再滴入肾上腺素或冷盐水灌洗。

2.7 止血中的护理

(1)绝对卧床休息,多采用平卧位,头偏向一侧或患侧卧位,以免血液吸入气管引起窒息,注意清除口腔及鼻腔的积血,保持呼吸道通畅,必要时给予氧气吸入。(2)严密观察病情:神志、体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征,观察患者皮肤、指(趾)甲及肢端色泽和温度,观察咯血量等变化并记录。(3)安慰患者,消除恐惧心理,以利止血。(4)咯血致窒息的发生,立即体位引流,使患者头低脚高,拍击背部,清除血凝块,用开口器撬开牙齿,掏出口、咽血块,用导管抽吸鼻、咽、喉部的血块,必要时做气管插管或插入气管镜或气管切开,连续负压抽吸,吸出血块及淤血。

3 结果

本组病例均属中、大咯血患者,经止血治疗显效(少于5d咯血停止)35例,有效(多于5d咯血停止)31例,死亡4例,其中窒息死亡2例,因呼吸衰竭死亡2例。见表1。

表1 咯血量与治疗结果

4 讨论

肺结核大咯血是常见的危重急诊,多累及肺功能,动脉系统高压比肺循环低压多见,由于支气管动脉肿大、扭曲、扩张、血管壁变薄,血流量增大,当高压血流通过发炎和坏死的血管时,必然造成肺功能、静脉血管破裂,出血凶猛,同时伴有血液存在细支气管内可导致气管、支气管血块堵塞窒息死亡或失血过多致休克,故大咯血除防治窒息外,最重要是止血措施。

使用血管扩张药,如阿托品、山莨菪碱、垂体后叶素及酚妥拉明等,以垂体后叶素最重要,可首选,但对高心病、冠心病患者、孕妇慎用或禁用[1-3]。其上述血管扩张药物作用机制为:(1)解除平滑肌痉挛,改善微循环,可解除肺静脉紧张度,降低右心房压力,使心搏出量减少,故肺动脉压降低,减少肺血流量,利瘀止血。(2)皮肤、四肢、内脏血管扩张,增加血容量,起到内放血作用,从而降低肺血管压力使血流缓慢,有利于血管破裂处血栓形成而止血。(3)抑制腺体分泌,减少刺激及抑制平滑肌痉挛可缓解咳嗽,利瘀止血。

使用抑制中枢类药物,如氯丙嗪、普鲁卡因等,其作用机制为通过抑制中枢使患者镇静、降压、降低基础代谢,抑制血管运动中枢,产生较强的血管扩张效应,降低心脏前后负荷,故降低肺循环和支气管动脉压,益于止血。

使用激素类药物,如地塞米松、氢化可的松。作用机制:(1)具有非特异性抗炎、抗过敏作用,稳定细胞膜,减轻局部炎症反应,并降低毛细血管通透性;(2)降低肝素水平,缩短凝血时间;(3)改变血管壁的反应性,收缩毛细血管壁止血;(4)提高心肌对能量利用,增加心肌收缩力,加大心排血量,从而降低肺血管压力[4],但注意时间不宜过长,以免引起并发症,同时注意加强抗痨、抗感染治疗。

除上述药物止血外,支气管镜检查可确定出血部位,清除气管内凝血块,配合支气管内球囊填塞,滴入肾上腺素或冷盐水灌洗等,或明确出血部位后行肺切除等可使死亡率明显降低。

止血过程中,得当的护理措施,是防止和治疗咯血性窒息成败的决定因素之一,不可忽视,需与治疗措施同步进行,病房急救用品的准备必须齐全(尤其是准备好喉镜、气管插管、气管切开包及呼吸器以应急用),同时严密观察病情,及时发现有窒息先兆非常重要,以免贻误抢救时间。

[1]孙永娟,白靓.肺结核大咯血的诊治要点[J].临床肺科杂志,2005,10(2):216-217.

[2]刘冠军,王合群,张金良.垂体后叶素与硝酸甘油联合立止血治疗肺结核大咯血[J].临床医学,2010,9(9):103-104.

[3]庞菁.百合固金汤加味合垂体后叶素治疗肺结核大咯血110例[J].湖南中医杂志,2010,26(4):71-72.

[4]戴英增,王纪传.大咯血的诊治进展[J].中华当代医学,2004,2(3):39.

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